Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика- это важнейший метод выявления туберкулёза у детей и подростков,изучения инфицированности микобактериями туберкулёза ,а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей ,основанный на применении туберкулиновых проб.

Туберкулин 

Старый туберкулин Коха (Alt-tuberculinum Koch-ATK) представляет собой водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур. АТК представляет собой жидкость темно-коричневого цвета ,выпускается в ампулах по 1 мл. В 1мл. АТК содержится 100 000 туберкулиновых единиц(ТЕ). Наряду со спецефическими активными веществами продуктами жизнедеятельности токсинами микобактерий содержит и много балластных веществ питательной среды. Поэтому при постановке проб возможны неспецефические реакции и этот туберкулин сейчас не рекомендован к применению.

В России ППД-Л- (ОЧИЩЕННЫЙ БЕЛКОВЫЙ ДЕРИВАТ) отечественный сухой очищенный туберкулин – изготовлен в 1939 году под руководством М.А.Линниковой в Ленинградском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток ,и с 1954 г.налаженно его массовое производство. Этот препарат представляет собой очищенный путем ультрафильтрации или ультрацентрифугирования осажденный трихлоруксксной кислотой ,отмытый спиртом и эфиром и высушенный в ваккуме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.

Туберкулин включает в  себя белки (туберкулопротеины А,В,С),полисахариды (1,2),липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Наиболее активной частью являются протеины.

Туберкулин является гаптеном он не способен сенсибилизировать организм(заразить), но вызывает ответную аллергическую  реакцию у предварительно  сенсебилизированного (при спонтанном инфицировании микобактериями туберкулёза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма.

ППД-Л выпускается в  трех формах. Сухой очищенный туберкулин –в ампулах по 50 000ТЕ. В качестве расстворителя используется 0,25%-й карболизированный изотонический расствор. Препарат применяется с диагностической целью,преимущественно  в индивидуальной туберкулинодиагностике , используется для туберкулинотерапии.

Очищенный туберкулин- в стандартном разведении активностью 2ТЕ(в 1ТЕ содержится в 0,00006мг сухого препарата ) в 0,1 мл с 0,005%-м твином -80. Твин-80 представляет собой поверхностно –активное вещество (детергент),предатвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата. Стерильность достигается наличием в растворе 0,01% хинозола. Готовый к употреблению раствор туберкулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназначен для постановки пробы Манту с 2ТЕ, применяется в индивидуальной и массовой туберкулинодиагностике.

Реакции на введение туберкулина.

 

В ответ на введение туберкулина  в организме больных туберкулёзом могут развиваться уколочные общие и очаговые реакции.

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул,булл,лимфангита,некроза.

Общая реакция инфицированного  организма на воздействие туберкулина  проявляется ухудшением общего состояния ,головными болями,артралгиями,повышением температуры и т.д.

Очаговая реакция характеризуется  усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага в зависимости от локализации процесса.

Туберкулиновые пробы- это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза.

Наиболее известные пробы:

1. Пирке (накожная)
2. Манту(внутрикожная)
3. Коха (подкожная)

Самая чувствительная – это проба Коха.

Для массовой диагностики применяется проба Манту с 2ТЕ. Они проявляются аллергическими реакциями замедленного типа ,возникающими в результате  взаимодействия туберкулина с антителами , фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах.

Задачи туберкулинодиагностики.

 

В массовой туберкулинодиагностике используется проба Манту с 2ТЕ ППД-Л:

- для раннего выявления  инфицирования (вираж) и заболевания  туберкулёзом;

-для отбора контингентов  на ревакцинацию БЦЖ(отрицательныепробы в 7,14,21-летнем возрасте);

-для изучения уровня  инфицированности населениятуберкулёзом (пробы положительные,но исследуемые не больны);

-для дифференциальной  диагностики туберкулёза;

-выявления лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (задача стоит у взрослых).

В целях раннего выявления  туберкулёза проба Манту с 2ТЕ детям и подросткам ставится ежегодно начиная с 12-месячного возраста(в возрасте до года- по показаниям), независимо от предыдущего результата. При сестематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную , нарастание чувствительности к туберкулину, развитие гиперемии.

Методика  постановки и оценки пробы Манту.

 

Инструкцией предусмотрена  постановка  пробы индивидуальным специальным туберкулиновым шприцем, в который набирается две дозы туберкулина-0,2мл(выпускается в ампулах по 0,1мл).

Кожа предварительно обрабатывается 70%-м спиртом. Строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья вводится 0,1мл расствора туберкулина. Показателем правильной техники введения препарата является образование в коже «лимонной корочки»- папулы белого цвета диаметром 6-7мм.

Оценивается проба через 72 часа путем измерения инфильтрата  в миллиметрах перпендикулярно  оси предплечья. Гиперемия учитывается  только в тех случаях когда нет инфильтрата. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперимии,сомнительной при инфильтрате размером 4-5мм, или только при гиперимиибез инфильтрата,положительной при наличии инфильтрата размером 5мм и более. Гиперергическими считаются реакции: у детей и подростков – при наличии инфильтрата размером 17мм и более, у взрослых – 21 мм и более,а также независимо от размеров инфильтрата ,при появлении везикул,булл,лимфангита,регионарного лимфаденита,герпетической реакции.

Индивидуальная  туберкулинодиагностика.

 

Используется для дифференциальной диагностики поствакцинальной и  инфекционной аллергии туберкулёза  с неспецефическими заболеваниями у детей находящихся под диспансерным наблюдением.

Широкое приминение получила кожная градуированная скарикофиционная проба Н.Н.Гринчара и Д.А.Карпиловского , представляющая модификацию пробы Пирке.

Для постановки этой пробы  используются 100,25, 5 и 1%-е разведения концентрации туберкулина(используют сухой ППД-Л). Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой ,затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длинной 5мм, проведенных сначала через каплю расстворителя,затем через капли 1, 5, 25, и 100%-х растворов туберкулина по оси верхней конечности. Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификациидолжен появиться белый валик ,свидетельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой . перед каждым приминением лацент стерилизуютпрокалыванием в пламени спиртовой горелки или длительным кипечением.

Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учитывают через 48и72 ч. На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой поперечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Отрицательным результатом считается отсутствие гиперемии и папулы; сомнительным- папула 1-2мм либо только гиперемия ; положительным – папула 3мм и более; гиперергическим результатом- папула 10мм и более,везикуло-некротические реакции. Гиперемия учитывается только в тех случиях, когда нет папулы.

Оценка градуированной скарификационной пробы осуществляется по Шмелёву. Выделяют следующие варианты градуированной  скарификационной пробы:

- неспецефическая реакция – небольшое покраснение на месте аппликации 100%-го расствора туберкулина;

- средняя спецефическая реакция(нормергическая)- умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакций на 1%-го ,на 5%-го и даже на 25%-юконцентрации туберкулина;

- геперергическая реакция – увеличение размеров инфильтрата по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1%-й до 100%-й, при этом могут быть везикуло-некротические изменения ,лимфангит и т.д.; подобные пробы нередко встречаются при активных формах первичного туберкулёза;

- уравнительная реакция  – примерно одинаковая интенсивность  реакции на разные(например ,на 100%-ю 25%-ю)концентрации туберкулина,большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;

- парадоксальная реакция  –меньшая интенсивность реакциина большую концентрацию туберкулина,чем на слабую.

Для поствакцинальной аллергии характерны нормергические адекватные реакции на 100%-ю и 25%-ю концентрации;на 5%-ю,1%-ю и контроль- реакции отрицательные. Положительные результаты на 100%,25%,5% и 1%-ю, а также уравнительные,пародаксальные,гиперергические пробы характерны для инфекционной аллергии.

Проба Коха используется фтизиатрической  службой для определения активности туберкулёзного процесса с 20-80ТЕ и в  целях дифеференциальной диагностики.

Обычно под кожу у нижнего  угла лопатки вводят туберкулин. Оценка пробы Коха проводится по местной уколочной ,общей и очаговой реакциям. На месте подкожного введения туберкулина через 48-72ч появляется инфильтрат диаметром 15-20мм. Общая реакция характеризуется повышением температуры и развитием недомогания через 6-12 ч после введения туберкулина,а  очаговая – обострением туберкулезных изменений ( появлением или усилением кашля , инфильтрации вокруг очагов в легких,увеличением лимфатических узлов при специфическом лимфадените, болезненостью и отеком суставов при спецефическомартрите). Особенно чувствительна проба с подкожным введением туберкулина при специфическом поражении глаз.

 Учитывая возможность  возникновения очаговой реакции  подкожная туберкулиновая проба должна применяться весьма осторожно ,так как может вызвать обострение туберкулезного процесса. Кроме общей клинической оценки пробы Коха ,исследуют гемограмму и белковый состав крови. В связи с этим имеется много модификаций пробы Коха.

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков.

Туберкулёзная интоксикация –  клинический синдром у детей и подростков,обусловленный функциональным нарушениями без локальных поражений ,определяемых рентгенологическими и другими методами вследствие первичной туберкулёзной инфекции.

Частота встречаемости среди  всех форм первичного периода 11%.

Клиническая картина   

У больных отмечаются быстрая  утомляемость,снижение аппетита,прекращение прибавления массы тела, постоянная субфебрильная температура или периодическое ее повышение до 37.1-37.5С(функциональные расстройства). Иногда наблюдается бледность кожи ,особенно при хроническом течении заболевания (слегка увеличиваются лимфотические узлы- шейные,подмышечные,0локтевые,паховые). Может также незначительно увеличиваться печень,реже-селезёнка.

Ранняя туберкулёзная  интоксикация совпадает с первичным  инфицированием микобактериями туберкулеза, поэтому у больных наблюдается  вираж туберкулиновых проб.

Важное значение для постановки диагноза имеет указание на контакт с больным туберкулёзом человеком или животными.

При проведении диагностики  туберкулезной интоксикации большое  значение имеет всестороннее обследование ребенка или подростка в целях  исключения заболеваний,которые могут вызвать подобный синдром: хронический тонзилит,холецистит,аппендицит и др.

В необходимых случаях  могут быть применены различные  рентгенологические и инструментальные методы в том числе компьютерная томография и бронхоскопия. Эти методы позволяют выявить ограниченные локальные изменения. Выявляются как правило по виражу туберкулиновых проб.

Диагностические критерии:

 

 

1. Вираж;
2. Контакт с бактериовыделителем;
3. Параспецефические реакции(увеличение периферических лимфатических узлов,верхних группсимметрично,кератоконъюктевит,эритемные пятна на голенях);
4. Функциональные расстройства;
5. Рентгенообследования без патологии;
6. Углублённое обследование КТ и МРТ.

Лечение.

Химиотерапия изониазидом в комбинации с рифам-пицином ,этамбутолом или пиразиномидом на фоне витаминов группы В. Общая продолжительность лечения состовляет от 6до 1 года.

Большое значение имеют также  санаторное лечение,полноценное питание,соответствующая нагрузка(щадящий режим),а в последующем- тренерующий режим.

При постоянном контакте с  больным туберкулезом или неудовлетворительных домашних условиях детей с туберкулёзной  интоксикацией помещают в специальные  ясли,детский сад, школу интернат, а также в специализированные санотории.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Используемая литература: учебник  фтизиатрия Б.Е.Бородулин,Е.А.Бородулина.