Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит —  это воспаление мозговых оболочек. До 80% больных туберкулезным менингитом имеют либо следы перенесенного  ранее туберкулеза других локализаций, либо активный туберкулез другой локализации  в настоящий момент.

 

Патогенез туберкулезного менингита

 Гематогенный путь  проникновения МБТ в мозговые  оболочки признается основным. При  этом поражение мозговых оболочек  проходит в два этапа.

На первом этапе при  первичном туберкулезе развивается  сенсибилизация организма, прорыв МБТ  через гематоэнцефалический барьер и инфицирование сосудистых сплетений  мягкой мозговой оболочки.

На втором этапе МБТ  из сосудистых сплетений попадают в  ликвор, вызывают специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания  мозга — бациллярный менингит.

 

В ходе распространения МБТ  из первичного туберкулезного фокуса или как проявления милиарного туберкулеза  возникают микроскопические туберкулы  в мозговой ткани и менингеальных  оболочках. Иногда они могут образоваться в костях черепа или позвоночника.

 

Туберкулы могут стать  причиной:

воспаления менингеальных  оболочек;

формирования серой желеобразной массы в основании мозга;

воспаления и сужения  артерий, ведущих к мозгу, которые  в свою очередь могут стать  причиной местного мозгового нарушения.

 

Эти три процесса формируют  клиническую картину туберкулезного менингита. В патологический процесс  вовлекаются не только оболочки головного  и спинного мозга, но и сосуды. Страдают все слои сосудистой стенки, но в  наибольшей степени — интима.

 

Эти изменения рассматриваются  патологоанатомами как проявление гиперергического воспаления. Итак, при  туберкулезном менингите поражаются прежде всего оболочки и сосуды мозга. Паренхима мозга в процессе участвует  в значительно меньшей степени. В коре, подкорке, стволе, спинном  мозге очаги специфического воспаления обнаруживаются в основном около  пострадавших сосудов.

 

Менингитом болеют преимущественно  дети, особенно грудного раннего возраста, значительно реже — взрослые.

 

Клиника туберкулезного менингита

 По локализации выделяют  основные формы туберкулезного  менингита: базилярный менингит; менингоэнцефалит; спинальный менингит.

 

Различают 3 периода развития туберкулезного менингита:

продромальный;

раздражения;

терминальный (парезов и  параличей).

 

1. Продромальный период  характеризуется постепенным (в  течение 1-8 нед) развитием. Сначала  появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка.  Наблюдается задержка мочи и  стула, температура субфебрильная,  реже — высокая. Однако известны  случаи развития болезни и  при нормальной температуре.

 

2. Период раздражения:  через 8-14 дней после продромы  происходит резкое усиление симптомов,  температура тела 38-39 °С, боль в  лобной и затылочной области  головы. Нарастают сонливость, вялость,  угнетение сознания. Запор без  вздутия — ладьевидный живот.  Светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума. Вегетативно-сосудистые  расстройства: стойкий красный дермографизм, спонтанно появляются и быстро  исчезают красные пятна на  коже лица и груди.

 

В конце первой недели периода  раздражения (на 5-7-й день) появляется нечетко выраженный менингеальный  синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига и Брудзинского).

 

Характерные проявления симптомов  появляются во втором периоде раздражения  в зависимости от локализации  воспалительного туберкулезного процесса.

 

При воспалении менингеальных  оболочек наблюдаются головные боли, тошнота и ригидность затылочных мышц.

 

При накоплении серозного  экссудата в основании мозга  может возникнуть раздражение краниальных  нервов со следующими признаками: ухудшение  зрения, паралич века, косоглазие, неодинаково  расширенные зрачки, глухота. Отек сосочка  глазного дна присутствует у 40% пациентов.

 

Вовлечение мозговых артерий  в патологический процесс может  привести к потере речи или слабости в конечностях. При этом может  быть повреждена любая область мозга.

 

При гидроцефалии различной  степени выраженности происходит блокирование экссудатом некоторых цереброспинальных  соединений с мозгом. Гидроцефалия — главная причина потери сознания.

 

Патологические проявления могут быть постоянными и указывать  на плохой прогноз для больных, находящихся  в бессознательном состоянии.

 

При блокаде спинного мозга  экссудатом может возникнуть слабость двигательных нейронов или паралич  нижних конечностей.

 

3. Терминальный период (период  парезов и параличей, 15-24-й день  болезни). В клинической картине  преобладают признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание  Чейна-Стокса, температура тела 40 °С, парезы, параличи центрального характера.

 

При спинальной форме во 2-м  и 3-м периодах наблюдаются опоясывающие, очень сильные корешковые боли, вялые  параличи, пролежни.

 

Установление диагноза:

своевременное — в течение 10 дней от начала периода раздражения;

позднее — после 15 дней.

 

Одновременное наличие следующих  диагностических особенностей указывает  на высокую вероятность туберкулезного менингита:

Продрома.

Синдром интоксикации.

Функциональные расстройства тазовых органов (запоры, задержка мочи).

Ладьевидный живот.

Черепно-мозговая симптоматика.

Специфический характер спинно-мозговой жидкости.

Соответствующая клиническая  динамика.

 

Поскольку туберкулезная  инфекция может находиться в любом  месте организма, необходимо при  осмотре обратить внимание на наличие:

туберкулеза лимфатических  узлов;

рентгенологических признаков  милиарного туберкулеза легких;

увеличения печени или  селезенки;

хориоидального туберкулеза, выявляемого при осмотре дна  глаза.

 

Туберкулиновый тест может  быть отрицательным, особенно при далеко зашедших стадиях болезни (отрицательная  анергия).

 

Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе спинно-мозговой жидкости (СМЖ):

Давление в спинно-мозговом канале обычно повышено (жидкость вытекает частыми каплями или струей).

Внешний вид СМЖ: вначале  прозрачная, позднее (через 24 ч) может  формироваться сеточка фибрина. При наличии блокады спинного мозга имеет желтоватый цвет.

Клеточный состав: 200-800 мм3 (норма 3-5).

Содержание белка повышено (0,8-1,5-2,0 г/л), норма 0,15-0, 45 г/л.

Сахар: содержание его понижено на 90%, но может быть нормальным в  ранней стадии болезни или при  СПИДе. Этот показатель важен для  дифференциальной диагностики с  вирусным менингитом, при котором  содержание сахара в спинальной жидкости нормальное.

Бактериологическое исследование СМЖ: МБТ обнаруживаются только у 10%, если объем спинальной жидкости достаточен (10-12 мл).

 

Флотация с помощью  центрифугирования в течение 30 мин  на больших оборотах может выявить  МБТ в 90% случаев.

 

Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы  у взрослых остается главной причиной смерти.

 

Лечение. Если имеется подозрение на наличие туберкулезного менингита, больного необходимо срочно госпитализировать  в специализированное лечебное учреждение, в котором могут быть выполнены  рентгенологическое исследование, спинальная пункция, лабораторное обследование, применены  специфические методы противотуберкулезной терапии.

 

Дифференциальный диагноз. Необходимо провести дифференциальный диагноз с бактериальным менингитом, вирусным менингитом и ВИЧ-криптококкозным  менингитом. Первые два отличаются острым началом.

 

Криптококкозный менингит развивается  сравнительно медленнее. Наличие туберкулеза  в семье или обнаружение туберкулезного поражения какого-либо органа делает туберкулезное происхождение менингита  более вероятным. Однако надежным признаком  является получение цереброспинальной  жидкости (ЦСЖ) с помощью спинальной пункции.

 

Прогноз. При отсутствии лечения  исход летальный. Чем раньше поставлен  диагноз и начато лечение, чем  ясней сознание больного в момент начала лечения, тем лучше прогноз.