Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления

 

Подготовила

Студентка 1 медицинского факультета

507 группы

Бейтуллаева Севгуль

Синдром длительного сдавления

 

• Синонимы: краш-синдром, травматический токсикоз, миоренальный синдром, синдром длительного раздавливания
• Специфический вариант травмы, связанный с длительным раздавливанием тканей или сдавлением  магистральных сосудистых стволов конечностей, встречающийся в 20-30% случаях при аварийных разрушениях зданий, обвалов, землятрясений.

Ведущими  патогенетическими факторами СДС  являются:

 

1. Травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в русло крови продуктов распада поврежденных клеток, запускающих внутрисосудистое свертывание крови.
2. Плазмопотеря в результате выраженного отека поврежденных конечностей
3. Болевое раздражение, приводящее  к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС.

Клиника

 

Выделяют 3 периода  в клиническом течении СДС(по М.И. Кузину).

1 период  СДС

 

• Длительность: до 48 часов после освобождения от сдавления.
• Период локальных изменений и эндогенной интоксикации.
• Клинические проявления:
• Выраженный болевой синдром
• Психо-эмоциональный стресс
• Нестабильность гемодинамики
• Гемоконцентрация, креатининемия
• В ОАМ:протеинурия, цилиндрурия.

 

 

• После стабилизации состояния больного в результате терапевтического и хирургического лечения наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного снова ухудшается и развивается второй период.

Второй  период СДС

 

• Период острой почечной недостаточности.
• Длительность: от 3-4 до 8-12 дней.
• Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления.
• Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия
• Олигурия, анурия
• Гиперкалиемия, гиперкреатининемия
• Летальность в этом периоде 35%, не смотря на интенсивную терапию

Третий  период

 

• Восстановительный.
• Начинается с 3-4 недели заболевания.
• Нормализация функции почек.
• Высок риск развития сепсиса, в случае неадекватной профилактики инфекционных осложнений.

 

    По тяжести течения СДС и в зависимости от продолжительности  сдавления конечности выделяют следующие клинические формы:

• Легкая - возникает в тех случаях, когда длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 ч.
• Средняя – сдавление всей конечности в течение 6 ч. В большинстве случаев нет выраженных гемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало.
• Тяжелая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7-8 часов. Отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.
• Крайне тяжелая форма развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 часов и более. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых 2-3 суток

•  Тяжесть клинической картины синдрома сдавления тесно связана с силой и продолжительностью сдавления, площадью поражения, а также наличием сопутствующих повреждений внутренних органов, кровеносных сосудов, костей; нервов и осложнений, развивающихся в раздавленных тканях.

Интенсивная терапия СДС включает ряд этапов:

 

• Первая помощь:
• освобождение сдавленной конечности
• Иммобилизация поврежденной конечности, ее бинтование.
• Назначение обезболивающих и седативных средств

   Дальнейшая  терапия СДС основана на комплексном  сочетании нескольких лечебных  методов, каждый их которых  в определенный период заболевания  становится ведущим:

• Инфузионно-трансфузионная терапия, включающая обязательное применение свежезамороженной плазмы (до 1л в сутки у взрослых), реополиглюкина, детоксикационных сред (неогемодез, дисоль).

        Состав и объем инфузий корригируется  в зависимости от суточного  диуреза, результатов кислотно-основного  равновесия, степени эндогенной  интоксикации.

•        Строгий учет количества выделяемой мочи, при необходимости катетеризация мочевого пузыря.

 

 

 

•  плазмаферез показан всем больным, имеющим явные признаки интоксикации, при длительности сдавления более 4 часов, при выраженных локальных изменениях поврежденной конечности (независимо от площади сдавления).

       Ритм  проведения повторных плазмаферезов  устанавливается в зависимости  от уровня общего белка крови,  степени выраженности эндогенной  интоксикации.

•   Гипербарооксигенация с целью «разблокирования»    микроциркуляции и уменьшения степени выраженности гипоксии периферических тканей

 

• Раннее наложение артерио-венозного шунта, гемодиализ, гемофильтрации в период ОПН( ежедневно, особенно при явлениях гипергидратации ) под контролем уровня калия в крови
• Некрэктомия, ампутация и фасциотомия только по строгим показаниям( развитие гангрены, резкое напряжение тканей с выраженной ишемией сегментов конечности)
• Соблюдение правил асептики и антисептики

   Выделяют 4 степени ишемии поврежденной  конечности:

1 степень: незначительный индуративный отек мягких тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько выбухает над здоровой.

   Признаков нарушения кровообращения  нет.

   Лечение: консервативное

2 степень: умеренный выраженный индуративный отек мягких тканей и их напряжение. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-48 часов могут образовываться пузыри с прозрачно-желтым содержимым, при удалении которых обнажается влажная нежно-розовая поверхность.

 

 

 3 степень -выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичные . Температура кожи заметно снижена. Через 12-24 часа  появляются пузыри  с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнажается влажная поверхность темно-красного цвета.

Консервативное  лечение неэффективно, приводит к  некротическому процессу. Необходимо произвести широкие лампасные разрезы  с рассечением фасциальных футляров, устраняющие сдавление тканей, восстанавливающие  кровоток. Обильная раневая плазморея  снижает степень эндогенной интоксикации.

4 степень: умеренный выраженный индуративный отек мягких тканей, ткани резко напряжены. Пузыри с геморрагическим содержимым. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Глубокое нарушение микроциркуляции, тромбоз сосудов.

Лечение: широкая фасциотомия, обеспечивающая максимально возможное восстановление кровообращения, ограничение некротического процесса.

Ампутация по строгим показаниям.

Терапия ОПН

 

• Ограничение приема жидкости.
• Проведение гемодиализа.

    показания:

1. снижение диуреза до 650 мл,
2. анурия,
3. Гиперкалиемия более 6 моль,
4. отек легких,
5. отек ГМ
• Инфузионная терапия в междиализный период (свежезамороженная плазма, альбумин, 4% р-р гидрокарбоната натрия, 10% р-р глюкозы
• Плазмаферез,
• Назначение ингибиторов протеаз( трасисол, гордокс, контрикал)

 

 

3 период  СДС

 

• Терапия местных проявлений СДС и гнойных осложнений.
• Профилактика генерализации инфекции с развитием сепсиса.
• Восстановление двигательной активности пораженных конечностей: физиопроцедуры, лечебная физкультура, профилактика контрактур.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!