Психологический портрет врача

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ  АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПОРТРЕТА ВРАЧА

1. Исторический подход к изучению проблемы личностных и профессиональных особенностей врача

Профессия врача - одна из самых  древних и почитаемых на земле. Она  является выражением свойственной человеку потребности оказывать помощь страждущему. Во все времена у всех народов  врачевание ценилось очень высоко. Для общества совсем не безразлично, кто избирает себе профессию врача  и как он выполняет моральные  обязанности, налагаемые на него этой профессией. С развитием общества менялось положение врача в нем, возрастал его общественный престиж  и авторитет, столь необходимый  для осуществления профессиональной деятельности, изменялись и требования к врачу и к здравоохранению  в целом. Однако вне зависимости  от социально-общественных формаций обязательным условием успешного врачевания всегда было и остается соблюдение определенных морально-этических принципов во взаимоотношениях врача и больного.

Так, уже в начальной  стадии развития врачебной этики  рабовладельческой формации (догиппократовский  период) формируются общие требования к подготовке и деятельности врача, к его личности, внешнему и внутреннему  облику. В данных концепциях содержались  основные предписания к его поведению, отношению к больным, согласно которым  врач должен был обладать высокими моральными и физическими качествами, быть сострадательным, терпеливым и  спокойным, никогда не терять самообладания .

В работе А.Л. Гройсмана описывалось, что в период становления медицины также уделялось большое внимание отбору будущих врачей и методам  их психологической и нравственной подготовки. При этом обязательно  учитывались возраст, состояние  здоровья, память и необходимые нравственные качества: скромность, благочестие, целомудрие. Важнейшей обязанностью учителя  наряду с профессиональным обучением  было воспитание у учащихся чувства  любви к истине, смирения и справедливости. Желавший стать врачом должен был  избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости и  т. д., а также важным считалось  соблюдение врачебной тайны: врач не должен был не только разглашать сведения о больном, но и высказывать сомнения относительно его выздоровления. Чтобы  завоевать полное доверие больного, врач обязан был «свято чтить семейные тайны» .

Величайший врач древности  Гиппократ был первым, кто попытался  систематизировать правила медицинской  этики на основании многовекового  опыта медицины. В своей знаменитой "Клятве", в книгах "О враче" и "О благоприличном поведении", "Об искусстве", в "Афоризмах", написанных около двух с половиной  тысяч лет тому назад он создал кодекс моральных норм, обязательных для тех, кто на всю жизнь избрал врачевание своей профессией. В основе этики Гиппократа лежит идея уважения к больному, пациенту, обязательность требования, чтобы всякое лечение не причиняло ему вреда. Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Кодекс профессиональной медицинской этики, сложившийся в Древней Греции две с половиной тысячи лет тому назад в так называемой школе Гиппократа на острове Кос, может быть сведен к четырем этическим императивам:

1. исцелить;
2. не навреди;
3. принцип равного отношения к пациентам вне зависимости от их возраста, пола, материального положения («принцип справедливости»);
4. принцип абсолютного приоритета жизни (восприятие жизни больного как высшей ценности).

Своеобразным мостом от античной к современной европейской медицине оказалось наследие великих арабских врачей. В отношении многих из них как нельзя лучше подходит знаменитая мысль Гиппократа, что врач-философ подобен богу. Прежде всего, это Авиценна который перенес в Европу высокую культуру Востока. "Канон врачебной науки" Авиценны - это энциклопедия научных знаний по общей и частной патологии, значение которых сохранялось в течение многих столетий в известном смысле, вплоть до первой половины XIX века. Авиценна подчеркивал, что врач, кроме всего прочего, должен обладать даром красноречия, вообще слово врача он ставил рядом со словом поэта. Авиценна, в частности, придавал большое значение необходимости успокоить больного, снять чувство страха, поднять его настроение.

Наиболее четко принципы врачебной этики были изложены врачом – целителем Парацельсом. В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога .

Подобное глубокое гуманистическое  понимание роли медицины в укреплении здоровья человека сохраняется и  до сих пор, так М.М. Абдуллаева подчеркивает важность некоторых способностей и  умений врача, которыми должен руководствоваться  в своей практической деятельности каждый, это:

• необходимость внушать больному уверенность в его выздоровлении;
• использовать индивидуальный подход к заболевшему с учетом его характерологических способностей, среди них не допускать чрезмерных реакций, правильно реагировать на различные жизненные ситуации .

В эпоху Просвещения врачебная  этика получила сильный импульс  к своему дальнейшему развитию. Она  оформляется как система развернутых  конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Важную роль при этом сыграли труды английского философа и правоведа И. Бентама, который первым ввел термин «деонтология», обозначающий у него философскую теорию нравственности в целом .

В настоящее время в  медицине деонтология понимается как  учение о долге, наука о моральном, эстетическом, и интеллектуальном облике человека, посвятившего себя благородному делу – заботе о здоровье человека, о том, каковы должны быть взаимоотношения между медиками, больными и их родственниками, а также между коллегами в медицинском коллективе и целыми учреждениями, участвующими в борьбе за жизнь и здоровье людей .

В России идеи гуманизма  в медицине были широко распространены. Еще первые русские клиницисты С.Г. Зыбелин, М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский  писали о проблемах врачебного долга  и обязанностях врача. Н.И. Пирогов, В.А. Манассеин, С.П. Боткин и многие другие выдающиеся медики XIX века выступали  в студенческих аудиториях с лекциями о нравственном облике врача, о том, как он должен работать, какие обязанности  накладывает на него профессия.

По мнению И.В. Мохиной, русским  клиницистам удалось обосновать основные принципы индивидуального  подхода к больным, как в научном, так и в морально-психологическом  плане. Эти принципы лежат в основе всего отечественного медицинского образования.

Исходя из основных положений  медицины, деонтологии деятельности врача и психологии К.К. Платоновым была предпринята эмпирическая типология  личности врача, в основу которой  положена степень совпадения функций, соответствующих статусу врача, с его реальными личностно-характерологическими особенностями. В зависимости от направленности личности автор определил  три типа врачей-специалистов:

• врач, ориентированный на разнообразные ценности;
• врач, для которого ориентация на профессиональные, морально-этические ценности носит внешний, формальный характер;
• врач, дезориентированный в отношении личностных ценностей, в силу низкого духовного и нравственного уровня.

Также им была предпринята  попытка определения направленности личности врачей исходя из их индивидуально-психологических  характеристик:

• врач, ориентированный на разнообразные ценности;
• врач, для которого ориентация на профессиональные, морально-этические ценности носит внешний, формальный характер;
• врач, дезориентированный в отношении личностных ценностей, в силу низкого духовного и нравственного уровня.

Предложенная К.К. Платоновым типология личности врача основана на преобладавшем в советской  психологии периода 70-х годов методологическом принципе исследования и оценки личности как носителя определенных морально-этических  норм, активность которой определяется ее социально-идеологической направленностью. В целом, следует отметить, что  его работа была первой научной попыткой исследовать специфику психологических  особенностей врача как субъекта профессиональной деятельности с позиций  личностного подхода.

И.И. Косарев подчеркивает, что подвиг, самопожертвование, служение долгу расценивались в отечественной  медицине как норма поведения  врача. С.Л. Соловьева также подчеркивает, что к специфическому содержанию профессиональной врачебной деятельности добавляется характерная для России особенность, связанная с тем, что врач вынужден выполнять профессиональные обязанности не только находясь на работе, в отведенном для этого месте, в отведенное для этого время, но практически всегда и везде, где окружающие информированы о его профессиональной принадлежности. При этом к наиболее профессионально значимым психологическим качествам врача относятся следующие его свойства: коммуникативная компетентность, аффилиация, эмоциональная стабильность, способность к эмпатии, сенситивность отвержению и уверенность в себе.

Таким образом, на протяжении многих веков и по сей день, профессия  врача остается самой почитаемой и необходимой. Между тем, она  предъявляет к медицинскому работнику  свод этических принципов и требований, так как на нем лежит огромная ответственность за жизнь и охрану здоровья людей. А это, в свою очередь, подразумевает под собой наличие  у врача определенных индивидуально-психологических  особенностей, таких как сострадание, терпение и спокойствие, умение найти  правильный подход к каждому больному.

1. Специфика взаимоотношений больного и врача

Выполнение профессиональных обязанностей во врачебной деятельности по утверждениям С.Л. Соловьева требует  «вхождения» в ситуацию болезни  и ее переживания больным. Болезнь  ситуация неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом, первой эмоциональной реакцией на которую является страх, та пускающий, в свою очередь, целый спектр эмоционально-негативных переживаний отчаяние, безнадежность, депрессия, печаль. В этой ситуации находится больной, в эту ситуацию «входит» врач, чтобы, пусть временно, разделить ее с пациентом. Именно поэтому рассмотрение специфики взаимоотношений больного и врача и их основных положений даст наиболее полную картину представлений об основных составляющих психологического портрета врача, что позволит наиболее эффективно построить и скорректировать оптимальный процесс лечения пациентов.

Так, Н.А. Магазаник различает  два типа взаимоотношений в диаде  «врач – больной»:

1. авторитарный – директивной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию (принцип доминирования), а больной является ведомой, сравнительно малоактивной личностью. Такие взаимоотношения иногда целесообразны, ибо облегчают некоторые психотерапевтические акции врача, особенно если нужен авторитет для их проведения и повышенная вера в чудодейственность психокоррекционных воздействий (гипносуггестия, эффект плацебо) и другие. В то же время такое доминирование врача над пациентом, которое обычно предпочитают незрелые личности и истероидные акцентуаты, приводит к пассивности больного и препятствует вырабатыванию активного противодействия болезни;
2. другой вариант взаимоотношений в системе «врач-больной» предпочтительный для лиц, стремящихся к максимально возможному проявлению активности, основан на так называемом «принципе партнерства». При этой позиции врач стремится к партнерскому взаимодействию с больным, основанном на уважении личности пациента и пробуждении его активности, а главное к сочувственно - сопереживательному (эмпатическому) отношению к нему. Активирующиеся при этом механизмы подражания и идентификации с врачом позволяют лучше усвоить лечебные установки врача .

В.А. Ташлыков рекомендует  на первом нормальном этапе психотерапевтического  контакта преимущественно акцентуирование  принципа сотрудничества, а по мере укрепления доверия пациента врач может  переходить к более директивному стилю руководства поведением больного с целью достижения адъективной переделки личностных отношений. Выбор того или иного стиля обусловлен типом больного, различают:

• Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечению. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации –переключение интересов на те области жизни, которые остаются доступными больному. При неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, интересов на судьбе близких, своего дела.
• Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск авторитетов.
• Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверие в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму.
• Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
• Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
• Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко выливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
• Обсессивно – фобический. Тревожная мнительность, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности в связи с болезнью волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становится приметы и ритуалы.
• Сенситивный. Чрезмерная озабоченность неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для своих близких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
• Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно.
• Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получить от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказаться на течении болезни.
• Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».
• Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются, во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, стараются лечиться и подвергаться обследования так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.
• Паранойяльный. Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала .