Понятия о проблемных лекарствах

Понятия о проблемных лекарствах

ЦЕЛЬ

 

• Раскрыть сущность понятия проблемных лекарств

Задачи:

 

• -рассмотреть основные характеристики антибиотиков;
• - формирование устойчивости к антибиотикам;
• - неправильное использование антибиотиков при терапиях;
• - изучить объемы продаж антибиотиков в разных странах.

Введение

 

 

• Что такое «проблемное лекарство»?

 

• Каждое лекарство несет в себе риск. Невозможно создать ни одного химического вещества, которое не создавало бы никакого риска ни для женщин, ни для мужчин; как бы оно ни принималось: через рот, нос, сетчатку глаз, накожно, подкожно, ректально или вагинально [1].
• Заманчиво сосредоточить внимание только на тех лекарствах, риск применения которых очевиден. Но при этом возникло бы неправильное представление, что проблема состоит только в этих немногих веществах, и что если с ними разобраться, у нас останутся лишь те лекарства, которые имеют высокое качество, отвечают реальным медицинским потребностям, и являются эффективными и доступными по цене. К сожалению, как показывают многие примеры в данной книге, это не так. Проблему создают не несколько опасных лекарств, которые продвигают на рынок одна-две непорядочных фармацевтических компании. Это неизбежный результат структуры и деятельности фармацевтического рынка.

 

• Проблемой лекарство становится не из-за присущего ему фармакологического риска, а в результате того, как оно назначается и используется. Невозможно говорить о «безопасности» медикаментов как о лабораторной проблеме. В неправильных руках и в неправильное время даже лекарство, прошедшее самый тщательный контроль качества, превращается из спасителя жизни в угрозу для нее. В некоторых случаях последствия этого могут затронуть не одного пациента или группу пациентов, а охватить весь мир.

 

• Лучший пример тому - неправильное использование антибиотиков, в результате чего у многих бактерий в настоящее время вырабатывается устойчивость к более дешевым и безопасным лекарствам. Один исследователь отмечает, что «устойчивость к противомикробным средствам стала глобальной проблемой, серьезно влияющей на медико-санитарную помощь в развитых и развивающихся странах» [2]. Это следствие широкого и неправильного использования противомикробных лекарств для людей и животных. Один из примеров такого неправильного использования - включение антибиотиков в комбинированные препараты для лечения диареи. Это неразумная, опасная и бесполезная практика; ведь в большинстве случаев диарею вызывают вирусы, которые не реагируют на антибиотики. И тем не менее антибиотик содержали почти два из каждых трех противодиарейных препаратов, имевшихся на рынке 12 стран Латинской Америки в 1990 г.

• Другая проблема заключается в том, что современный порядок тестирования лекарств не позволяет собирать некоторую информацию об их безопасности до получения разрешения на использование и начала сбыта. Это происходит потому, что большинство пациентов, участвующих в домаркетинговых клинических испытаниях лекарства, имеют относительно неосложненную картину заболевания и набираются из ограниченных возрастных групп. Домаркетинговые испытания описывались как «слишком немногочисленные, слишком простые, слишком узкие, слишком усредненные по возрасту и слишком короткие» [4]. Таким образом, к примеру, беременные женщины, дети и пожилые люди часто исключаются из них, хотя после начала сбыта они могут подвергаться действию данного лекарства [5].
• Женщины составляют около 52% населения планеты; дети до 15 лет - около 32%, люди старше 65 - около 6%. Взятые вместе, по крайней мере две трети населения мира принадлежат к категориям «особых случаев», при которых необходима большая осторожность в применении лекарств, и в отношении которых меньше известно о последствиях использования лекарств. Эти люди также составляют группы, которые наиболее склонны использовать лекарства.
• Так как ограничения домаркетинговых клинических испытаний не позволяют предсказать побочные эффекты (ПЭ) лекарства на момент его появления на рынке, всем фирмам-изготовителям необходимо разработать и проводить послемаркетинговые наблюдения. Их результаты должны быть представлены регламентирующим органам в установленный период времени после введения этого лекарства.

• Канадское исследование выявило, что ПЭ лекарств наиболее вероятны у женщин и людей старше 50 лет. Это скорее всего объясняется большим количеством лекарств, потребляемых обеими данными группами [6]. В целом, где-то между 5% и 20% поступлений в больницы вызваны ПЭ лекарств [7]. И хотя общепринято считать, что более серьезные ПЭ лекарств (при которых требуется госпитализация) диагностируются довольно точно, менее серьезные, но доставляющие не меньше беспокойства ПЭ лекарств регистрируются обычными службами спонтанного информирования отнюдь не полностью, а, возможно, лишь в объеме 2% [8].

 

• Все вещества - яды; нет таких, которые бы не были ядами. Правильная доза отличает яд от лекарства

Антибиотики

 

 

• Как действуют антибиотикиАнтибиотики обычно описывают либо как бактерицидные (они убивают бактерии), либо как бактериостатические (они замедляют рост бактерий и позволяют иммунной системе уничтожить бактерии). Например, антибиотики группы бета-лактамов являются бактерицидными, поскольку они подавляют синтез клеточных оболочек бактерий. Без клеточных оболочек бактерии погибают. Другие антибиотики вмешиваются в химические процессы, происходящие внутри клетки, что в свою очередь ведет к смерти бактерий.Новейший тип антибиотиков - хинолоны - действуют на фермент внутри бактерий, который обеспечивает, чтобы длинные нити ДНК могли уместиться внутри маленькой бактериальной клетки. В результате ДНК бактерий разматываются, бактерии теряют способность делиться или вырабатывать ферменты, необходимые для нормальной жизнедеятельности, и впоследствии умирают.

Устойчивость к антибиотикам

 

• Некоторые бактерии от природы резистентны к отдельным антибиотикам, но часто эта устойчивость приобретается. Бактерии становятся устойчивыми, когда включают "фактор устойчивости" в свои гены, чтобы нейтрализовать действие антибиотиков. Этот фактор может быстро передаваться другим бактериям, переносясь на небольших кусочках генетического материала, называемых плазмидами. Иногда устойчивые гены также могут упаковываться в элементы ДНК, называемые транспозонами, что позволяет им перепрыгивать с одного участка ДНК на другой. Множественная резистентность - когда бактерии устойчивы сразу к нескольким антибиотикам - также может передаваться от одного вида другому [9].

 

• Механизмы устойчивости могут включать: изменения, происходящие внутри клетки бактерии и оказывающие влияние на восприимчивость к антибиотику; изменения в стенке клетки, которые затрудняют атаку антибиотиков; увеличение скорости, с которой антибиотик проникает в клетку или выводится из нее, что уменьшает время воздействия антибиотика и его эффективную концентрацию внутри клетки; или производство фермента, который делает антибиотик неэффективным [10]. Хотя поначалу устойчивые бактерии встречались только в городских больницах, сейчас они обнаруживаются везде. Они могут распространяться на соседние и даже отдаленные страны: микроорганизмы не признают границ. "Наши бактерии принадлежат уже не только нам. Можно сказать, что мы их сбрасываем, выделяем и другим образом распространяем в окружающую среду, где они становятся частью общей массы [11]." Это быстрое распространение означает, что все больше людей не реагируют на антибиотики, которые прежде были эффективными.

Основные группы антибиотиков

 

 

• Пенициллины 
  включает следующие лекарства: амоксициллин, ампициллин, ампициллин с сульбактамом, бензилпенициллин, клоксациллин, коамоксиклав (амоксициллин с клавулановой кислотой), флуклоксациллин, метициллин, оксациллин, феноксиметилпенициллин.
• Цефалоспорины 
  цефаклор, цефадроксил, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефокситин, цефпиром, цефсулодин, цефтазидим, цефтизоксим, цефтриаксон, цефуроксим, цефалексин, цефалотин, цефамандол, цефазолин, цефрадин.
• Пенициллины и цефалоспорины - вместе с антибиотиками монобактамом и карбапенемом - вместе известны как антибиотики бета-лактамы. Другие антибиотики бета-лактамы включают: азтреонам, имипенем (который обычно применяют в комбинации с циластатином).
• Аминогликозиды 
  амикацин, гентамицин, канамицин, неомицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин.
• Макролиды 
  азитромицин, кларитромицин, эритромицин, йозамицин, рокситромицин.

Надлежащее и ненадлежащее использование 
в промышленных странах

 

• Использование антибиотиков широко распространено в промышленно развитых странах. В Швеции между 1987 и 1988 гг. назначение антибиотиков возросло на 12% [30]. В Великобритании один из каждых шести рецептов выписывается на антибиотики [31]. В Австралии антибиотики составляют 17-20% от всех назначаемых лекарств [32], и в 1986 г. амоксициллин был самым назначаемым из всех лекарств [33]. В 1988 г. в США чаще всего назначался Амоксил (амоксициллин) фирмы Beecham [34]. В 1986 г. в США около 35% из 57,8 миллиона рецептов для детей в возрасте до трех лет были выписаны на средства против инфекций
• Многие данные указывают на то, что противомикробные средства часто используются ненадлежащим образом [36]. Комитет по вопросам здравоохранения и общественной политики Американского Колледжа врачей утверждает, что вплоть до 64% назначений антибиотиков в больницах являются ненужными или включают неподходящие дозировки [37]. В целом, результат нескольких исследований, проведенных в США, позволяет предположить, что 40-60% всех антибиотиков назначаются ненадлежащим образом [38]. Часто антибиотики неправильно назначают при легких инфекциях [39] или для лечения обычной простуды [40], вызванной вирусом.

• Ненадлежащее использование ограниченных антибиотиков было выявлено в 22 из 73 случаев, прослеженных в недавнем исследовании в Новой Зеландии, что обернулось дополнительными расходами на сумму 3282 новозеландских доллара (2202 доллара США). Самым распространенным недостатком было назначение антибиотиков в профилактических целях на слишком длительный срок. Другие исследования показали, что 31-66% антибиотиков используются ненадлежащим образом.

 

• По мнению профессора Джона Смита [John Smith] из университета Отаго, необходимо издать руководство по назначению антибиотиков, чтобы помочь врачам справиться с "нарастающей лавиной" новых и более дорогих антибиотиков [46].
• В США "необходимость ограничить количество антибиотиков, которые врач будет использовать на стандартной основе" наглядно подтверждается списком из 92 антибактериальных препаратов в Настольном справочнике врача издания 1990 г. [47]. Примерный Перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит 16 антибиотиков [48].

Неправильное использование антибиотиков

 

• Неправильное использование антибиотиков также увеличивает опасность побочных эффектов. Они могут быть специфичными (например, хлорамфеникол может поражать костный мозг; неомицин - почки), или вызываться повышенной чувствительностью или аллергическими реакциями. Более того, нарушение антибиотиками баланса микроорганизмов в теле человека может привести к суперинфекциям или чрезмерному росту дрожжевых клеток, грибков и бактерий. Обычно эти состояния нетяжелые, но могут перейти в серьезные или даже смертельные. Их сложно лечить, и чаще они случаются при использовании антибиотиков широкого спектра действия (эффективные против широкого разнообразия бактерий), у детей в возрасте до трех лет и у пожилых людей [49]. Большинство классов антибиотиков могут оказывать определенное неблагоприятное воздействие на оплодотворяющую способность мужской спермы [50].
• В США исследование 1898 г. выявило, что 2% из 6546 поступлений детей в общие или специальные детские отделения (включая новорожденных и детей с раковыми заболеваниями) было вызвано неблагоприятными реакциями на лекарства. Среди 8 лекарств, которые чаще всего являлись причиной таких реакций, было 3 антибиотика: ампициллин, амоксициллин и котримоксазол. Исследование в 1985 г. выявило, что главными неблагоприятными реакциями на антибиотики в 4244 курсах педиатрической амбулаторной фармакотерапии были желудочно-кишечные нарушения и сыпи. В исследовании также отмечалось, что 64% педиатрических амбулаторных рецептов были на антибиотики [51].