Гнойный гонит

 

 

ГНОЙНЫЙ ГОНИТ

 

 

Гонит (gonitis; греч. gony колено + -itis) —

Воспалительный процесс в коленном суставе, поражающий или его капсулу (синовиальную оболочку) или кости, образующие сустав 

 

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

• По статистике ганиты составляют от 35% до 52% всех воспалений суставов 
• Вызывается различной, преимущественно кокковой, флорой, главным образом стафилококком, много реже — стрептококком, пневмококком, гонококком, менингококком, кишечной и синегнойной палочками, сальмонеллами, палочкой инфлюэнцы, различной условно-патогенной флорой

 

 

Гнойное воспаление коленного сустава часто возникает в результате:

• проникающих повреждений области сустава (ранении, травме, пункции, операции) ;
• метастатического переноса инфекции при сепсисе или септикопиемии (пневмония, отит, тонзиллит, вагинит, фурункулез и т. п) ;
• перехода инфекции с синовиальных сумок;
• гонит может быть осложнением остеомиелита костей, образующих коленный сустав, и иногда является единственным его проявлением.

 

 

 

Сложность анатомического строения, связанная с большим количеством синовиальных сумок, сообщающихся и не сообщающихся с полостью сустава, часто не позволяет определить первичную локализацию процесса

 

 

 

• Среди остро развивающихся синовиальных ганитов пат. анатомически различаются:

        1) чисто гиперемическая форма (synovitis hyperaemica genu), которая большую часть является начальным стадием почти всякого артрита, нередко скрывающегося под диагнозом артральгии, и кроме болей в суставе никаких других симптомов не дает.

       2) серозный с и н о в и т (synovitis serosa genu) проявляется набуханием синовиальной, разращением ворсин и образованием выпота и клинически определяется опухолью сустава с обрисовкой, флюктуацией и более резкой болезненностью трех выворотов синовиальной колена и баллотирующей 

 

 

 

• Гнойное воспаление сустава характеризуется наличием в полости сустава гнойного экссудата с примесью фибрина и бактерий.

 

 

 

• При гнойном артрите воспалительный процесс часто не ограничивается синовиальной оболочкой, а переходит на окружающую сумку, околосуставные мягкие ткани, где развиваются флегмона и абсцессы.
• Синовиальная оболочка инфильтрирована, покрыта фибрином и гнойным экссудатом; связочный аппарат, капсула, хрящи, концы костей в суставе разрушаются. Гнойный гонит нередко заканчивается септикопиемией.

 

 

 

 

КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА

 

Для гнойного гонита характерно острое начало воспалительного процесса 

При поражении крупного сустава развивается тяжелая интоксикация, напоминающая клинические симптомы сепсиса:

• высокая (39—40 °С) температура тела,
• боль в мышцах,
• слабость,
• головная боль,
• озноб.

 

 

Местные проявления:

 

• резкая болезненность, вынужденное положение конечности.
• пораженный сустав увеличен в объеме,
• местная температура повышена.
• заметна гиперемия, резкое опухание сустава за счёт отёка околосуставных тканей и накопления экссудата в суставной полости

 

 

 

• Сустав находится в функционально выгодном положении, соответствующем максимальному объему капсулы. Развивается миогенная контрактура, которая приводит к вынужденному, полусогнутому — так называемый боннетовскому положению (рисунок 1).
• Активное движение в суставе нарушено.
• Пассивная подвижность сопровождается значительной болевой реакцией.

 

 

Рисунок 1.  
«Боннетовское положение» при левостороннем гоните.

 

 

• Могут возникать припухлость тканей выше и ниже сустава, а также лимфангит, лимфаденит паховых лимфатических узлов.
• При поверхностным исследовании суставов удается определить в них свободную жидкость.

 

 

• Симптом баллотирования надколенника характерен для скопления жидкости или гноя в коленном суставе. Положив ладони по обе стороны коленного сустава, большими пальцами пытаются прижать надколенник к fades patellaris. При этом ощущается соприкосновение суставных поверхностей и упругое отталкивание надколенника.

 

 

 

 

 Выявляется симптом Бонне: при выпрямленном положении нижних конечностей на плоскости между подколенной ямкой и плоскостью с Пораженной стороны удается провести ладонь.

 

 

• В более поздние сроки заболевания возможен прорыв гноя из полости сустава в область мягких тканей бедра и голени, а из переднего заворота или глубокой надколенниковой сумки — под четырехглавую мышцу бедра с развитием флегмоны. При поражении наружной поверхности коленного сустава гной может распространиться по ходу седалищного нерва на заднюю поверхность бедра вплоть до ягодичной области

 

 

В крови при остром Гоните выявляется:

   -лейкоцитоз (иногда до 25 000);   

   -значительное ускорение РОЭ (до 70 миллиметров/час)

   -резкие сдвиги биохимических показателей.

 

В ряде случаев острое течение гонита переходит в хроническое.

 

 

 

• При пункции коленного сустава содержимое имеет характер гноя или мутного экссудата, в котором обнаруживается огромное количество нейтрофильных лейкоцитов — до 200 000 в 1 микролитров.; пунктат используют для определения характера микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

 

 

• Пункция коленного сустава. Наиболее удобными точками для пункции полости коленного сустава являются точки, расположенные на середине надколенника с его наружной и внутренней стороны, на уровне заднего края чашечки(рис.2)
• Осуществляют местную инфильтрированную анестезию место вкола. Прокалывают кожу  и сдвигают ее фасцию в сторону, изменяя направление пункционного канала. Иглу продвигают по задней поверхности коленной чашечки.

 

 

 

Рис. 2.  
Типичные места пункции коленного сустава (указаны стрелками).

 

 

• Пункцию верхнего заворота осуществляют в точке, расположенной у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, направляют иглу под чашечку перпендикулярно к срединной плоскости сустава. Если иглу направить сверху вниз и кнутри, то можно из этого же вкала пропунктировать непосредственно полость сустава.

 

 

• Вкол иглы можно произвести со стороны валика m. vastus intermedus. Иглу направляют книзу и несколько кнутри под сухожилие четырехглавой мышиы. к верхнему полюсу надколенника .
• Левую руку укладывают плашмя на переднюю поверхность сустава, на чашечку. I палец —на внутреннюю, остальные — на наружную поверхность сустава. Сдавлением уменьшают объем сустава, вытесняют выпот в верхний заворот.

 

 

Диагностика гнойного гонита коленного сустава не представляет трудностей. При рентгенологическом исследовании отмечается:

• расширение суставной щели коленного сустава с больной стороны. Рентгенологически при затянувшемся гнойном гоните обнаруживают тяжёлые деструктивные изменения.
• Рано появляется выраженный остеопороз;

 

 

 

• суживается суставная щель,
• отмечается деструкция суставных концов бедра и голени в виде поверхностных или глубоких неправильной формы узур.
• контуры сустава неровные, бахромчатые.
• Возможно омертвение одного из эпифизов.
• Встречаются подвывихи, вывихи и смещение костей.

 

 

• Дополнительную информацию дает термография, с помощью которой устанавливают изменения местного теплообмена, характерные для гонита. С помощью ультразвукового сканирования определяют выпот в полости сустава, особенно при небольшом его количестве, а также изменения в параартикулярных тканях(рис 3).

 

 

Термография(рис 3).

 

 

• Радионуклидное исследование позволяет оценить реакцию костной ткани и активность воспалительного процесса. Для выявления нарушения функции суставов используют клинические методы (измерение амплитуды движений и др.).

 

 

• Диагноз подтверждается пункцией полости коленного сустава, которая позволяет определить характер выпота (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический), что имеет большое значение для выбора дальнейшей тактики лечения. Ранними осложнениями острого гнойного гонита являются флегмона, панартрит, поздними — остеомиелит, сепсис, контрактура, патологический вывих, анкилоз сустава.

 

 

Тяжесть течения гнойного гонита во многом зависит от:

• вирулентности возбудителя,
• общего состояния организма,
• своевременности первичной хирургической обработки раны,
• Целенаправленности антибактериальной терапии,
• а также наличия сопутствующих повреждений и заболеваний

 

 

Прогноз

 

• Прогноз при острых гнойных гонитах тем серьезнее, чем процесс распространеннее. Многое зависит и от характера инфекции. При гнилостной и анаэробной инфекции наблюдается самая высокая летальность и самое большое количество калечащих операций. При синовиитах, вызванных вульгарной гнойной инфекцией, анкилозы развиваются реже, чем при гонорейной инфекции. 
   
  

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение должно быть комплексным – сочетать общую и местную терапию, при необходимости – оперативное вмешательство.

 

 

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

 

1. фиксирование конечности в неподвижном состоянии с помощью гипсовой шины и т.п.,

 

 

 

Больной в окончательной гипсовой повязке для лечения гонита.

 

 

• а также периодическое удаление гнойного выпота и промывание полости сустава антисептическими растворами посредством пункции (рис. 4)