История и основные положения медицинской этики

Но, как ни парадоксально, именно для медиков строгая этика  делает единственное исключение из правила  «не лги». Это исключение – «святая  ложь», или «ложь во спасение». Врачи  обязаны говорить правду коллегам, начальникам, представителям контролирующих и правоохранительных органов. В  то же время традиции медицины издавна  предписывали вводить в заблуждение  безнадежных больных, скрывать от них, что болезнь неизлечима.

Многие сотни лет это  правило казалось очевидно разумным и гуманным: нельзя отнимать у человека надежду, обрекать на тяжелые переживания, связанные с близостью смерти. «Святую ложь» вменял в обязанности медика еще индийский трактат III века до н.э. Аюрведа. Необходимость лгать обосновывалась так: что полезно больному, то и правда, даже если это ложь. Реальные основания для такого убеждения, безусловно, есть. На какое-то время обнадеживающие речи врача действительно способны вдохнуть в пациента силы. Вера в возможность выздоровления иногда возвращает к жизни даже безнадежных больных, а отчаяние и чувство обреченности только ухудшает состояние. Тяжело и родным больного, которые мучительно переживают грядущее расставание с близким человеком. И врачу психологически легче сказать пациенту неправду, нежели раскрыть истинное положение вещей и столкнуться с горем и отчаянием, а иногда и со злостью на врача за его собственное бессилие.

«Святая ложь» была правилом советской деонтологии. Некоторые  люди лечились от рака и выздоравливали, не зная истинного диагноза. Считалось  неэтичным сообщать больному, что  смерть уже близка, даже если человек  был морально готов воспринять подобную информацию. Однако у столь бережного  подхода есть обратная сторона. Обычно больной все же чувствовал, что  происходит нечто плохое и ему  не говорят всей правды. А если раскрывался  обман, то испытывал глубокое отчаяние, «святую ложь» он воспринимал  как предательство, заговор родных и врачей за своей спиной. При  таком подходе человек лишался  права сознательно подготовится к собственной смерти, проститься с близкими, завершить важные для себя дела, распорядится имуществом.

В конце XX века отношение к «святой лжи» изменилось. Врачи и общество утвердились во мнении, что больной имеет право знать правду о состоянии своего здоровья. Разговор с тяжелобольным или умирающим требует от врача особого такта и умения, истинного сострадания и большой душевной теплоты. Врачей специально обучают тому, как и в какой момент, сообщать пациенту о его положении. В некоторых клиниках работают психологи, которые помогают больным и их родственникам принять неизбежное, обрести душевный покой. Может также помочь и священник или просто мудрый человек, которому пациент доверяет. Появились даже специальные медицинские учреждения – хосписы, цель которых не лечить, а облегчать последние дни безнадежным больным. В российской медицине поворот в отношении к «святой лжи» еще нельзя назвать завершенным. Он требует изменения в восприятии смерти не только со стороны врачей, но и со стороны всего общества. Еще в начале ХХ века известный российский юрист А.Ф.Кони настаивал, что врач должен информировать больного о предстоящей смерти, чтобы тот мог выполнить юридические и духовные обязанности. Сегодня это право закреплено законодательно. Статья 31 Основ законодательства по охране здоровья граждан Российской Федерации гласит: каждый гражданин имеет право на полную правдивую информацию о своем здоровье.    

 

Этические проблемы в медицине.

 

Со времен Гиппократа в  медицине сложились единые этические  принципы. Вот главные из них:

• Все действия врача должны быть направлены только на благо больного, а не во вред (если врач может предвидеть его заранее).
• Следует избегать действий, способных причинить страдания больному и его родственникам.
• Действия, предпринимаемые врачом, не должны наносить ущерб другим людям, в том числе и больным.
• Решения врача основываются на положениях современной науки.
• Врач не имеет права смотреть на больного как на источник обогащения.
• Врач обязан хранить в тайне сведения, касающиеся здоровья пациента и обстоятельств его жизни, которые стали известны в ходе лечения.

Эти принципы направлены на защиту интересов больного, и их гуманность, казалось бы, очевидна. Но в реальной жизни бывают ситуации, в которых невозможно выполнить  один постулат, не нарушив других. И  тогда врач, принимая решение, вынужден становится на довольно скользкий путь причинения «наименьшего зла».

Примеров подобных ситуаций можно привести немало. Так, важным моментом в военно-полевой хирургии и медицины чрезвычайных ситуаций является сортировка раненых. Их делят на три  группы: легкораненых перевязывают и  стараются поскорее отправить в  тыл, тяжелораненым оказывают максимально  возможную помощь на месте и затем  эвакуируют, безнадежным медики облегчают  страдания, но в тыл не переводят. На самом деле некоторых «безнадежных»  можно спасти, если такими больными займется бригада высококвалифицированных  врачей, снабженная самым современным  оборудованием, или их со всеми предосторожностями и в сопровождении медиков  срочно отправят в высококлассную больницу. Но тогда без необходимой помощи останутся тяжелораненые, состояние  которых будет ухудшаться, и возникнет  угроза для жизни, а также легкораненые, у них могут развиться осложнения. Оставить человека фактически без надежды на спасение нельзя – это противоречит этике. Спасать одного, забыв об остальных, тоже невозможно. Этически безупречного выхода здесь нет, и потому ставится задача практическая: сохранить жизнь и здоровье как можно большему количеству людей.

По сути, противоречит этике, и практика обучения студентов у  постели больного. Этот метод обучения, провозглашенный Гиппократом, за прошедшие  века неоднократно одобряли самые выдающиеся врачи-гуманисты. Но разве не причиняют  больному вреда, когда его без  крайней необходимости неумело, а значит, иногда причиняя боль, обследует  студент? Однако отказаться от этой практики нельзя, так как по-другому готовить будущих врачей просто невозможно. Никакие муляжи и практика работы на трупах не подготовят молодого специалиста  полностью к операциям на живом, трепещущем, дышащем теле. Обозначенная проблема тоже в определенном смысле неразрешима. Каждому ясно, что хирург должен когда-то вырезать свой первый аппендицит, а стоматолог запломбировать свой первый зуб, но мало кто согласится подставить для «опыта» собственное  тело.

Еще пример неоднозначной  с этической точки зрения ситуации. По данным проведенных в США опросов, 68% доноров и 87% добровольцев, согласившихся  на клинический эксперимент, находились на тот момент в стесненных финансовых обстоятельствах. Этично ли пользоваться трудностями людей? Кроме того, частая сдача крови и эксперименты далеко не всегда так уж безобидны для  здоровья, но без них не были бы найдены  современные методы лечения.

Однако добровольцы сами принимают решение об участии  в эксперименте. А вот у лабораторных животных такого выбора нет. Успехи народной медицины оплачиваются множеством жизней: страданиями и смертью тысяч  собак, обезьян, миллионов мышей, крыс, кроликов и других животных. Стремясь найти лекарство, например, от рака, врач-исследователь в ходе своей  работы прививает рак совершенно здоровым мышам и обезьянам. Без  подобных экспериментов никто не позволит опробовать новую методику на людях. Мучения и гибель лабораторных животных тоже серьезная этическая  проблема медицины.

Клинический эксперимент  – важнейший источник новых знаний. В настоящее время его проведение регламентируют многочисленные юридические  и этические нормы, защищающие жизнь, здоровье и права добровольцев. Принудительные клинические опыты повсеместно  признаны противозаконными и безнравственными (см. главу «Резолюция Генеральной  Ассамблеи ООН»). Однако в истории так было не всегда.

Законы Птолемеев и  врачебная этика двухтысячелетней давности позволяли медикам древней  Александрии использовать для опытов преступников, осужденных на смерть. Самый  яркий и страшный пример врачебных  преступлений – эксперименты врачей-нацистов. Материалом для их опытов были заключенные  концентрационных лагерей и пациенты немецких больниц. Эти примеры показывают, какие преступления способен совершить  врач, отвергший принципы медицинской  этики ради очередной «высокой цели».

Не всегда возможно соблюсти и требование строгой научности  в назначении лечения. Иногда врач, испробовав все средства и не добившись  улучшения, вынужден проводить терапию  ex juvantibus (лат. «наугад», «наудачу») – лечить основываясь на интуиции, но не на знании. Такая терапия может не помочь, а, напротив, приблизить кончину пациента. Однако отказаться от ex juvantibus – значит окончательно лишить больного надежды на выздоровление. Между тем известно немало случаев, когда именно интуитивное решение оказывается спасительным.

Множество этических коллизий связано и с оплатой труда врачей, и с сохранением врачебной тайны, и с трансплантацией органов, и со многими другими аспектами врачебной деятельности.

 

Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН.

«Принципы медицинской этики 1982г.» *

 

Извлечение

 

Генеральная Ассамблея предложила Всемирной организации здравоохранения  подготовить проект кодекса медицинской  этики, относящегося к защите лиц, подвергаемых любой форме задержания или тюремного  заключения, от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих  достоинство видов обращения  и наказания.

Будучи встревожена тем, что нередко представители медицинских  профессий и другие работники  здравоохранения занимаются деятельностью, которую трудно увязать с медицинской  этикой. Признавая, что в мире все  шире распространяется практика, когда  важная медицинская деятельность выполняется  работниками здравоохранения, не имеющими разрешения или неподготовленными  в качестве врачей, такими, как ассистенты врачей, фельдшеры, физиотерапевты и  санитары, провозглашает:

Принципы медицинской  этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности  врачей, в защите заключенных или  задержанных лиц от пыток и  других жестоких, бесчеловечных или  унижающих достоинство видов  обращения и наказания.

 

Принцип 1

 

Работники здравоохранения, обеспечивающие медицинское обслуживание заключенных или задержанных  лиц, обязаны охранять их физическое и психическое здоровье и обеспечивать лечение заболеваний такого же качества и уровня, какое обеспечивается лицам, не являющимися заключенными или  задержанными.

 

Принцип 2

 

Работники здравоохранения, совершают грубое нарушение медицинской  этики, а также преступление … если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках,… в подстрекательстве или попытках совершить их.

 

Принцип 3

 

Работники здравоохранения  совершают нарушение медицинской  этики, если они:

- применяют свои знания  и опыт для содействия проведению  допроса заключенных или задержанных  таким образом, что это может  отрицательно повлиять на психическое  и физическое здоровье.

- удостоверяют или участвуют  в удостоверении того, что состояние  здоровья заключенных или задержанных  лиц, позволяет подвергать их  любой форме обращения или  наказания, которое может оказать  отрицательное воздействие на  их психическое и физическое  воздействие.

 

Принцип 4

 

Участие работников здравоохранения, в особенности врачей, в любой  процедуре смирительного характера  в отношении заключенного или  задержанного лица является нарушением медицинской этики, если только оно  не продиктовано сугубо медицинскими критериями как необходимое для  охраны физического или психического здоровья или безопасности самого заключенного или задержанного лица, других заключенных  или задержанных лиц или персонала  охрана и не создает угрозы его  физическому или психическому здоровью.

 

Этика: вызовы времени.

 

Обычно представления  о том, что такое хорошо и что  такое плохо, в человеческом обществе изменяются очень медленно. Новое  видение развивается исподволь, и в течение длительного времени  сосуществуют совершенно противоположные  точки зрения. Однако развитие медицины в последние десятилетия шло  такими темпами, что новые этические  проблемы возникали раньше, чем общество успевало их основательно осмыслить  и обсудить. Сегодня многие нравственные дилеммы медицины вызывают ожесточенные споры, в которых участвуют не только врачи, но и пресса, парламент, церковь, общественные организации.

Одна из таких тем –  трансплантация органов. Современные  медицинские технологии позволяют  пересаживать больным различные  органы: почку, печень, сердце, легкое, костный мозг. Их изымают из трупов людей, получивших смертельные травмы. Однако такие органы очень быстро становятся негодными к пересадке. Поэтому на практике работа трансплантолога выглядит так: после получения смертельной травмы «подходящего» донора доставляют в больницу, констатируют смерть и тут же забирают необходимый материал для пересадки. Это порождает неразрешимую по сути этическую проблему – необходимость смерти одного для спасения другого. Врач и больной невольно оказываются заинтересованы в «подходящем» несчастном случае.

Однако этим этическая  коллизия не исчерпывается. Если нужный донор доставлен в больницу, встает проблема: проводить ему реанимационные мероприятия или нет? Подобная постановка вопроса сама по себе противоречит этике медицины, однако длительное искусственное поддержание жизни  донора может привести к необратимым  изменениям в нужном органе, сделав его непригодным к пересадке. Еще один вопрос: по каким критериям констатировать смерть донора? Чаще всего главным считают остановку сердца. Однако к этому моменту интересующий трансплантологов орган порой уже непригоден для пересадки. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения, изъятие органа следует проводить после констатации смерти мозга – вне зависимости от наличия или отсутствия сердцебиения. Но на деле это подчас выглядит как отнятие органа у человека, который еще не до конца умер, так как у него бьется сердце.

Не менее болезненна и  проблема разрешения на пересадку органов. В советское время трансплантология никакими законодательными правилами  не ограничивалась. Решение о «заборе» органа (так говорят медики) в  каждом конкретном случае принимали  врачи, согласие родственников не требовалось. Однако сейчас во многих государствах подобную практику считают нарушением прав человека. В России проводится промежуточная политика: забор органов  или тканей не требует согласия родственников  погибшего, но не может проводится в случае их активного несогласия. Многие люди (особенно это принято на Западе) заранее выражают готовность стать донорами органов в случае безвременной гибели (информация хранится в специальной базе данных). В последнее время за рубежом стало общепринятым более терпимое отношение людей к донорству. Ведь после смерти родного человека его орган будет продолжать жить, дав жизнь другому, и, значит, его смерть (которая и так была неизбежна) оказалась уже ненапрасной.