Сущность медицинского страхования

Федеральное государственное  бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Иркутский государственный  университет

Кафедра культурологии и  управления социальными процессами

 

 

 

 

Реферат

по дисциплине

Социальный менеджмент

Тема:

Сущность медицинского страхования.

 

 

Выполнила студентка

специальности "Менеджмент организаций"

Метляева  А.В.5 курса 15542 группы

 

Руководитель:

к.ф.н., доцент Е.И. Ефремова

 

 

 

 

Иркутск 2012 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

Введение…………………………………………………………………………..3

Глава I. Медицинское страхование: понятие, сущность и виды………………5

1.1 Определение понятия  и сущности медицинского страхования……………5

1.2 Обязательное медицинское  страхование……………………………………8

1.3 Добровольное медицинское  страхование…………………………………13

Глава II. Состояние и перспективы развития добровольного и обязательного видов медицинского страхования…………………………………………….18

Заключение……………………………………………………………………..20

Список литературы……………………………………………………………23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ.

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия (Закон  РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности  в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование  осуществляется на основе соответствующих  государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх  установленных программами обязательного  медицинского страхования. Оно может  быть коллективным и индивидуальным.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения  в нашей стране был государственный  бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы  на здравоохранение в 2005г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений  в здравоохранении. Медицинское  страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты  на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в  медицинской помощи и возможность  ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом  в целом.

Актуальность работы заключается  в том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной  из всех. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе  своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением  удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой  защиты от случайных опасностей.

В страховании реализуются  определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления  материальных благ. Оно предоставляет  всем хозяйствующим субъектам и  членам общества гарантии в возмещении ущерба.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА I. МЕДИЦИНСКОЕ  СТРАХОВАНИЕ: ПОНЯТИЕ, СУЩНОСТЬ И ВИДЫ.

1.1 Определение понятия  и сущности медицинского страхования.

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия. При  платной медицине данный вид страхования  является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при  бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских  затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с  развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность  медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

· затраты на медицинские  услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

· потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления  профессиональной деятельности, как  во время заболевания, так и после  него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских  затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной  организации здравоохранения, основными  причинами перехода к страховой  медицине являются:

· недостаточность финансирования здравоохранения;

· увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;

· возрастание объема и  стоимости медицинских услуг  параллельно росту числа врачей;

· дефицит квалифицированной  медицинской помощи;

· расцвет "теневой" экономики  в медицине;

· сверхцентрализация и монополизация  финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая  медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует  отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию  подлежит все население: работающие  и неработающие. Охват застрахованных  должен быть всесторонним и  универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным  по данной программе должна  быть обеспечена равная медицинская  помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид  медицинской помощи должен быть  оказан на основании медико-экономических  стандартов, включающих определенный  объем и качество медицинских  услуг. Все, что выходит за  рамки программы, должно дополнительно  оплачиваться самим пациентом  при предварительном его уведомлении.

3. Страховая медицина  основана на высокоэффективных,  проверенных медицинских технологиях.  Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4. Система обязательного  медицинского страхования базируется  на безвозвратной основе. Застрахованный  и имеющий страховой полис  гражданин имеет право получить  медицинскую помощь на любой  территории страны, независимо от  места проживания, а также выбора  лечебного учреждения и лечащего  врача (в пределах лечебных  учреждений, с которыми страховая  компания заключила договор).

5. Каждый гражданин имеет  право на добровольное медицинское  страхование, на те медицинские  услуги, которые выходят за пределы  установленного минимума.

6. Страховая медицина - это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

7. Страховая медицина  требует высокой медицинской  культуры и профессионализма. Каждый  врач должен пройти лицензирование  и получить разрешение на определенный  вид деятельности.

8. Страховая медицина - это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития - это способ получения дополнительных денег.

Услуги по страхованию  в России развиваются поступательными  темпами. Большинство россиян уже  знают, что такое обязательное медицинское  страхование (ОМС), и даже являются владельцами  полиса. При этом далеко не все располагают  полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий .

Добровольное медицинское  страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие  условия устанавливаются страховой  компанией самостоятельно, - но в  рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные  нюансы договоров у различных  страховщиков могут быть разными.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в  первую очередь, Конституция РФ, декларирующая  право каждого гражданина на медицинскую  помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

· Закон о медицинском  страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году);

· Закон о психиатрической  помощи населению и правах граждан  при ее проведении (1992 год);

· Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);

· О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных  ВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует  и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

1.2 Обязательное медицинское  страхование.

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской  помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и создает специальные государственные  фонды для аккумуляции взносов  на ОМС. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной  и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются  принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Перед системой ОМС стоят  три основные задачи :

1. обеспечение равных  возможностей получения медицинской  помощи для всех жителей территории:

2. обеспечение финансовой  устойчивости;

3. полный охват страхованием  населения Российской Федерации.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Базовая программа ОМС  граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К  ним относится амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, предоставляемая  в учреждениях здравоохранения  независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых  должно финансироваться за счет средств  федерального бюджета (дорогостоящие  виды медицинской помощи и лечение  в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных  образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных  категорий страхователей.