Отчет по практике

Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих. При обязательном страховании  организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи.

Система страховой медицины предусматривает административно- хозяйственую самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездифицитность их финансирования и обеспечения социальных гарантий при оказании услуг социально  незащищенных слоев населения. Роль центральной финансирующей организации  в страховой медицине начинают выполнять  территориальные  фонды обязательного  медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими  лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также  объектами здравоохранения. При  этом территориальные  фонды контролирует объем и качество предоставляемой  медицинской помощи.

Все хозяйственные органы, находящиеся на территории, непосредственно  участвуют в формировании территориального фонда, а местные органы власти выступают  в качестве  страхователей неработающей части населения, проживающего не этой территории. Финансирование медицинской  помощи неработающего населения  осуществляется за счет местного бюджета. Взаимоотношения между страхователем  и страховой медицинской организаций  реализуются через страховые  взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются  как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и, что наиболее важно, ответственность сторон.

Пациент получает возможность  выбора независимого защитника своих  интересов при получении медицинской  помощи (Приложение 1). Каждому застрахованному  или страхователю в порядке, установленном  договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской  организацией выдается страховой медицинский  полис обязательного медицинского страхования. На территории Российской Федерации действует страховой  медицинский полис обязательного  медицинского страхования единого  образца. емаловажным фактором является создание основы системы обязательного  медицинского страхования на уровне субъекта Российской Федерации, что  позволит урегулировать взаимоотношения  “центра” и “регионов” в отношении  разделения полномочий в системе  здравоохранения, а на территориальном  уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых  для реализации программ обязательного  медицинского страхования. Основной смысл  проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских  услуг, при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности  граждан в медицинской помощи.

2.2 Функции и задачи обязательного медицинского страхования

 

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой  медицинской помощи в случае заболевания. Выбор формы медицинского страхования  зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип  обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и создает специальные государственные  фонды для аккумуляции взносов  на ОМС. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной  и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются  принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также  благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям  финансирование здравоохранения и  оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни  осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального  страхования и не является предметом  ОМС.

 Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

1.  обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:

2.  обеспечение финансовой устойчивости;

3.  полный охват страхованием населения Российской Федерации.

 

2.3 Виды обязательного медицинского страхования

 

Обязательное медицинское  страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную  и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании  имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной  собственности РФ.

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Базовая программа ОМС  граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К  ним относится амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, предоставляемая  в учреждениях здравоохранения  независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых  должно финансироваться за счет средств  федерального бюджета (дорогостоящие  виды медицинской помощи и лечение  в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных  образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

 

 

 

3. ОРГАНИЗАЦИЯ  РАБОТЫ ОРГАНОВ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ  С ОБЩЕСТВЕННОСТЬЮ

 

Органы социальной защиты населения осуществляют свою деятельность во взаимодействии с управлениями здравоохранения, образования, внутренних дел, органами загса, узлами связи, отделе- ниями Сбербанка  РФ, бюро медико-социальной экспертизы и др. Отдел по труду и социальным вопросам как структурное подразделение  Управления социальной зашиты населения  обеспечивает реализацию социальных гарантий и социальной поддержки граждан  пожилого возраста, ветеранов, инвалидов, государственной политики труда  и трудовых отношений и др. В  процессе своей деятельности отдел  оказывает содействие в реабилитации инвалидов.

Вопросами установления группы инвалидности, определения потребности  инвалида в различных видах реабилитации и социальной защиты занимаются бюро медико-социальной экспертизы. Бюро медико-социальной экспертизы одновременно с установлением  группы инвалидности (с 2004 г. — ограничение  способности к трудовой деятельности), с согласия инвалида разрабатывает  инди- видуальную программу реабилитации инвалида. Карта индивидуальной программы  реабилитации инвалида состоит из трех разделов:

• программы медицинской реабилитации;
• программы социальной реабилитации;
• программы профессиональной реабилитации.

Мероприятия, указанные в каждой из трех программ, помогают инвалиду адаптироваться к  новым условиям и являются обязательными  для выполнения.

Карта индивидуальной программы  реабилитации инвалида составляется бюро медико-социальной экспертизы в трех экземплярах, один из которых направляется в орган социальной защиты на- селения, регистрируется в журнале по видам реабилитации и отдельно по бюро медико-социальной экспертизы.

Если в карте индивидуальной программы реабилитации инвалида предусмотрены  мероприятия, относящиеся к функциям органа социальной зашиты населения, то он осуществляет их выполнение

Отдел по труду и социальным вопросам оказывает помощь общественным организациям (ВОИ, ВОС, ВОГ, Совету ветеранов) в их деятельности, в вопросах улучшения  социального положения, В целях  оказания адресной социальной помощи инвалидам и участникам Великой  Отечественной войны, в первую очередь  одиноко проживающим, при исполнительных органах местного само- управления образуются рабочие группы по взаимодействию с представителями коммерческих организаций.

В состав групп включаются представители органов местного самоуправления, в том числе органов  социальной защиты населения, военных  комиссариатов, советов ветеранов, средств массовой ин- формации- Для  информирования администрации города по вопросам, связанным с решением проблем инвалидности и инвалидов, разработки предложений по формированию и проведению государственной политики в области профилактики инвалидности, реабилитации инвалидов, при администрации  создается координационный Совет  по делам инвалидов. Управление социальной защиты населения разрабатывает  Положение о координационном  Совете по делам инвалидов и входит в его состав.

Координационный Совет является консультативным органом. Одна из задач  Совета — контроль за реализацией  Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Для оказания содействия в восстановлении прав реабилитированных жертв политических репрессий, координации деятельности общественных организаций государственных  органов управления и объединений  граждан, пострадавших от репрессий, по защите интересов жертв политических репрессий, при главе администрации образуется комиссия по восстановлению прав реабилитированных.

Состав комиссии утверждает глава администрации. Секретарем комиссии является главный специалист отдела по труду и социальным вопросам, а членом комиссии — начальник управления социальной защиты населения.

Управление социальной защиты населения работает со всеми отраслевыми  профсоюзами. При рассмотрении вопроса  о заключении и выполнении коллективных договоров на заседаниях координационных  советов профсоюзов принимает участие  специалист Управления социальной защиты населения. Постоянно действующим  органом социального партнерства  является трехсторонняя комиссия по урегулированию социально-трудовых отношений. Ход заключения коллективных договоров  рассматривается на заседании трехсторонней  комиссии. Информацию готовят Управление социальной защиты населения, координационный  Совет профсоюзов. Работа координационного Совета профсоюза проводится в тесном контакте с объединением работодателей  и органами исполнительной власти.

В сфере охраны труда Управление социальной защиты населения разрабатывает  программы по охране и улучшению  условий труда, анализирует причины  производственного травматизма  в органи- зациях, проводит заседания  межведомственной комиссии по обеспечению  безопасности труда. Управление социальной защиты населения постоянно оказывает  методическую и консультативную  помощь службам по охране труда организаций  города.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

В условиях здравоохранения  современной России большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию  дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. В условиях расширения рынка медицинских услуг страховые  организации могут взять на себя значительную долю долгосрочного кредитования бюджетного сектора экономики.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру  финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими  субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг  должно базироваться на универсальной  правовой базе.

Необходимо выработать, в  частности, экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций; критерии оценки возможной сферы страховых  операций, исходя из организационно-правового  статуса страховой медицинской  организации; размера основного  капитала, запасных фондов.

Как показывает практика, эффективность  страхования повышается за счет удовлетворения растущего спроса на медицинские  страховые услуги даже за короткий период действия его региональных видов. Задачей страховых организаций  является придание медицинскому страхованию  более гибкой, удобной и выгодной формы. Важным аспектом развития ОМС  является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской  организацией и лечебно-профилактическим учреждением.

Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может  быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская  организация выступает в роли заказчика, а лечебно- профилактическое учреждение - исполнителя. Существенным недостатком подрядного договора является неподготовленность лечебно-профилактических учреждений к работе в новых организационо-правовых условиях. Для устранения недостатков подрядной формы договора целесообразно на переходный период в качестве базового договора принимать договор о совместной деятельности. Однако договор о совместной деятельности имеет довольно ограниченные возможности применения. Поэтому по мере развития страховой медицины, совершенствования механизма хозяйственной деятельности лечебно- профилактических учреждений будут созданы предпосылки для перехода к собственно подрядным договорам между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.

 

СПИСОК  ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации"
2. Анисимов В. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС. Страховое дело 200г. № 3 с.26 – 32.
3. Архипов А.П., Резников А.А. Трансформация рынка обязательного медицинского страхования /А.П.Архипов., А.А.Резников // Финансы. – 2011. - №6. – С.46-50.
4. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы /Отв. редактор Шишкин С.В. WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики.- М., ООО «Пробел – 2000», 2012г. 178 с.)
5. Буянова М.О., Кобзева С.И., Кондратьева 3.А. Право социального обеспечения: Учебник. - М.: ТК Велби, КноРус, 2012. - 384 с.
6. Гришин В.В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник №16 (443), 2 мая 2012 г. стр. 4.
7. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году /Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. – Электрон. дан. – М., 2012. – Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/ docs/mzsr/letters/112/ DOKLAD_PGG_ MZ.doc – Минздравсоцразвития России.
8. Косаренко, Н.Н.; Маренков, Н.Л. Страховое дело; Ростов н/Д: Феникс - Москва, 2010. - 608 c.
9. Крутик, А.Б.; Никитина, Т.В. Организация страхового дела; СПб: Бизнес-Пресса - Москва, 2012. - 304 c.
10. Мак, Томас Математика рискового страхования; Олимп Бизнес - Москва, 2014. - 411 c.
11. Махов В.В. Страхование: учебник для вузов. – М.:Юнити, 2000. – 311с.
12. Михайлов, А.В.; Харченко, О.В. Моделирование и актуарный анализ корпоративных пенсионных программ; М.: Просвещение - Москва, 2008. - 247 c.
13. Общественная палата Российской Федерации. Решения комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения. 2011 г. 72 стр.
14. Право социального обеспечения России: Учебник. / Под ред. К. Н. Гусова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008. - 488 с.
15. ред. Коломин, Е.В.; Шахов, В.В. Словарь страховых терминов; М.: Финансы и статистика - , 2009. - 336 c.
16. ред. Рейтман, Л.И. Страховое дело: Учебник; М.: Банковский и биржевой научно-консультационный центр - Москва, 2012. - 524 c.
17. Рейвн, П.; Эверт, Р.; Айкхорн, С. Современная ботаника; М.: Мир - Москва, 2011. - 686 c.
18. Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2013, 271 с.
19. Соловьев, А.К. Актуарное прогнозирование развития пенсионных систем; М.: Современная экономика и право - Москва, 2013. - 240 c.
20. Уткин, Э.А. Справочник по страховому бизнесу; М.: Экмос - Москва, 2011. - 416 c.
21. Фёдорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения /Т.А.Фёдорова // Финансы. – 2011. - №10. – С.48-51.
22. Четыркин Е. «Медицинское страхование на западе и в России»//Мировая экономика и международные отношения, 2010, № 12, с.93
23. Шахмаметьев, А.А. Перемещение через таможенную границу товаров физическими лицами для личного пользования; ТЕИС - Москва, 2011. - 272 c.
24. Шахов, В.В. Введение в страхование: экономический аспект; М.: Финансы и статистика - , 2014. - 192 c.
25. Шахов, В.В. Введение в страхование; М.: Финансы и статистика; Издание 2-е, перераб. и доп. - Москва,2013. - 288 c.
26. Шахов, В.В. Страхование; М.: Юнити - Москва, 2012. - 311 c.
27. http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc
28. http://globalist.org./?p=23583
29. http://vestnik.mednet.ru/content/view/99/30/
30. http://www.remedium.ru/public/journal/rem_volga/new/detail.php?ID=1991
31. http://www.mgzt.ru/article/1590/
32. http://bujet.ru/article/66324.php
33. http://www.medvestnik.ru/2/67/24360/view/for_print.html
34. http://www.expert-rating.ru/research/service/market_strahovaniy.html
35. http://www.raexpert.ru/rankingtable/?table_folder=/insurance/2009_1/tab26/
36. http://www.rg.ru/2009/11/23/foms.html
37. http://www.rg.ru/2009/11/23/foms.html