Обязательное медицинское страхование

Задание №1. Характеристика обязательного медицинского страхования

 

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет  гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

 В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 № 1499-1 (в ред. от 29.05.2002 № 57-ФЗ) созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Правовой базой функционирования указанных фондов являются Устав федерального Фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.07.98 № 857 и Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденное Постановлением ВС РФ от 24.02.93 № 4543-1 (в ред. от 24.03.2001 № 33-ФЗ). 
Деятельность названных фондов направлена на реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд создается Правительством РФ, а территориальные фонды образуются соответственно представительными исполнительными органами власти республик в составе РФ и иными субъектами федерации.

Основными источниками образования федерального и территориальных фондов являются страховые взносы хозяйствующих субъектов на обязательное медицинское страхование, бюджетные ассигнования и иные поступления. Полученные средства направляются на финансирование обязательного медицинского страхования и иных связанных с этим мероприятий. Бюджет федерального Фонда обязательного медицинского страхования и отчет о его исполнении ежегодно рассматриваются Государственной Думой. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное (там же).

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

 Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие разрешение государственного органа (то есть лицензии) на право заниматься такой деятельностью.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования выступают имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. 
Страховые медицинские организации наделены комплексом прав и обязанностей. Страховая медицинская организация имеет право:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- устанавливать размер  страховых взносов по добровольному  медицинскому страхованию; 
- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; 

- предъявлять в судебном  порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана: заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

 

Задание №2. Дайте соответствующее определение следующим терминам

 

1. Страхователь — это юридическое лицо или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования либо являющееся страхователем в силу закона.

Страхователи могут  заключать со страховщиками договоры о страховании третьих лиц (застрахованных лиц) лишь c их согласием, кроме случаев, предусмотренных действующим законодательством. Застрахованные лица могут приобретать права и обязанности страхователя согласно с договором страхования.

Страхователи имеют право при заключении договоров личного страхования назначать при согласии застрахованного лица граждан или юридических лиц (выгодоприобретатель) для получения страховых выплат, а также заменять их к наступлению страхового случая, если другое не предусмотрено договором страхования.

Страхователи имеют  право при заключении договоров  страхования других, чем договоры личного страхования, назначать граждан или юридических лиц (выгодоприобретателей), которые могут понести убытки в результате наступления страхового случая, для получения страхового возмещения, а также заменять их к наступлению страхового случая, если другое не предусмотрено договором страхования.

2. Перестрахование — совокупность отношений между страховщиками по страхованию риска. Страховщик, принимая на страхование риск, превышающий его возможности застраховать такой риск, передает часть риска другому страховщику. Отношения оформляются договором, по которому одна сторона — перестрахователь, или цедент, — передает риск и соответствующую часть премии другой стороне — перестраховщику, илицессионарию. Последний обязуется при возникновении страхового случая оплатить принятую на себя часть риска. Операции по передаче риска называют цессией. В свою очередь перестраховщик может передать часть риска в перестрахование следующему страховому обществу. В этом случае перестраховщик выступает в роли ретроцедента, новое страховое общество называется ретроцессионарием, а операция по передаче риска именуется ретроцессией. Отношения по перестрахованию предполагают два вида договоров — по перестрахованию всех полученных рисков, независимо от их размера, и по перестрахованию лишь отдельных "избыточных" рисков. Различают: обязательное перестрахование, основывающееся на заключении договора с цессионарием об обязательном принятии на перестрахование всех рисков компании; факультативное, предполагающее возможность отказаться от перестрахования отдельных рисков, и факультативно-обязательное в виде сочетания первого и второго. Перестрахование зародилось в Германии в конце XIX в., с 1985 г. появилось в России.
3. Страховой рынок - система экономических отношений, возникающих при купле-продаже специфического товара "страховое покрытие" в процессе удовлетворения общественных потребностей в страховой защите. Складывается в условиях множественности страховщиков. Подразделяется по отраслям страхования, по масштабам (национальный, региональный, международный) и пр.
4. Страховой взнос, страховая премия — 1) денежная сумма, уплачиваемая страхователем страховщику за страхование, то есть за обязательство возмещения ущерба; 2) денежная сумма, вносимая в фонды социального страхования.
5. Система действительной стоимости. Величина страхового возмещения равна фактической стоимости имущества на день заключения договора.
6. Политические риски – это риски, обусловленные изменением политической обстановки, влияющей на предпринимательскую деятельность (закрытие границ, запрет на вывоз товаров, военные действия на территории страны и др.).
7. ОМС – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.
8. Лицензирование Страховой Деятельности - выдача лицензии на право проведения деятельности в области страхования. Страховщик должен представить заявление с приложением учредительных документов; свидетельства о регистрации; справки банка о размере оплаченного уставного капитала; экономического обоснования страховой деятельности (бизнес-плана и др.); правил по видам страхования; расчетов страховых тарифов; сведений о руководителях и их заместителях. Лицензии выдаются на осуществление добровольного и обязательного личного страхования, имущественного страхования и страхования ответственности, а также перестрахования.
9. Аквизиционные расходы -  расходы на оплату труда аквизиторов — агентов и инспекторов по заключению новых договоров страхования.
10. Морское страхование — отрасль страхования, охватывающая виды страхования, где в качестве объекта выступают имущественные интересы, связанные с судами морского и речного флота.

 

 

Задание №3. Блок задач №5

Задача №1.

В результате аварии отопительной системы в магазине повреждены товары. Сумма уценки товаров – 6 600 тыс.руб. Согласно представленным страхователем данным, средний размер надбавок по балансу на первое число первого месяца квартала, в котором произошла авария, - 32%, издержки обращения – 19%. Определить размер надбавок и издержек на сумму уценки товаров и размер ущерба.

Решение:

Уценка – 6 600 000.

Размер надбавок – 32%.

Издержки – 19%.

Надбавка на уценку=6 600 000*32%=2 112 000.

Издержки от уценки=6 600 000*19%=1 254 000.

Размер ущерба=3 366 000.

 

Задача №2.

Заключен договор личного  страхования на сумму 46 000 руб. В результате страхового случая ущерб составил 15 000 руб. Рассчитайте сумму страховой выплаты, если общее количество нетрудоспособных дней составило 30 дней, безусловная франшиза предусмотрена в размере 7 рабочих дней. Годовой фонд заработной платы равен 112 000 руб.

Решение:

Со= 46 000

У=15 000

Франшиза=7дней.

Фонд годовой з/п=112 000.

Рабочих дней в году 249, следовательно стоимость 1 рабочего дня= 112 000/249=450 руб.

От сюда франшиза=7*450=3 149.

В=У*Сс/Со, т.к. Со=Сс В=У.

В=15 000, но учитывая франшизу В=15 000-3 149=11 851 руб. сумма страховой выплаты.