Объязательное медицинское страхование

Система обязательного  медицинского страхования в Российской Федерации

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации.  

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. 

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном  медицинском страховании  в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года (далее - Закон).  

Закон установливает правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских  учреждений и закладывает основы  системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. 

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. 

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.  

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение. 

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования как составной  части государственного социального  страхования. 

В  2010 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2009 год (8 142 медицинские организации).  

В 2010 году в медицинские  организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО. 

Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан. 

Страховые медицинские организации  осуществляли обязательное медицинское  страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском  автономном округе страховые медицинские  организации не работают. 

Из общей численности  застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных  страховых медицинских организаций  приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией  ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ – Мед» – 12,97 млн. человек  (9,2%). 

В структуре поступлений  средств основную долю составляют страховые платежи – 477,2 млрд. рублей или 97,6 %. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд. рублей, или 1,5 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 476,5 млрд. рублей (97,2%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.  

Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд. рублей, что на 0,3 млрд. рублей больше, чем в 2009 году. 

При росте расходов средств  на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов по сравнению с уровнем 2009 года снизилась  и составила 1,68%.  

Основными источниками доходов  бюджетов ТФОМС являются налоги, в  том числе единый социальный налог  в части, зачисляемой на счета  ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего  населения. 

В 2009 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей. 

В 2009 году поступление налоговых  платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего  гражданина составило 2 682,6 рубля (без учета районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного   Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год).

Права граждан  в системе медицинского страхования (Закон РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» статья 6): 
а) на обязательное и добровольное медицинское страхование; 
б) на выбор медицинской страховой организации; 
в) на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 
г) на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; 
д) на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; 
е) на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. 
Страховые медицинские организации и фонды обязательного медицинского страхования обязаны защищать не просто права, а «права и законные интересы застрахованных».Закон о медицинском страховании обязывает страховые медицинские организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных (из ст. 15).Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее — страховой полис) удостоверяет заключение договора по обязательному медицинскому страхованию в пользу гражданина и выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному гражданину или страхователю в порядке, определенном договором обязательного медицинского страхования.Полис находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других республик, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Медицинская помощь оказывается при предъявлении гражданином страхового полиса. Наличие полиса является необязательным при оказании помощи по экстренным показаниям или при угрозе жизни и здоровью пациента.Страховой полис является документом, подтверждающим наше участие в системе страховых взаимоотношений, т.е. гарантией того, что гражданину в случае необходимости будет представлена надлежащая медицинская помощь. При получении полиса следует обратить внимание на его правильное оформление: в нем должен быть указан адрес страховой медицинской организации, и ее контактный телефон, по которому можно звонить по всем вопросам, связанным с получением медицинской помощи в рамках ОМС. 

Что лежит в  системе организационных принципов  ОМС

Всеобщность - все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг  включенных в программу ОМС. Нормы  ОМС распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними договора.

Государственность - средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство является непосредственным страхователем для неработающей части населения (учащиеся, студенты, пенсионеры). Государство осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС. Государство обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

Некоммерческий характер - средства ОМС не могут стать доходом или прибылью юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. ОМС нерентабельно и не одна страховая компания не занимается только медицинским страхованием. Как правило, страховые компании занимаются добровольным медицинским страхованием, могут заниматься и немедицинским страхованием.

Общественная солидарность и социальная справедливость - все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Срабатывает принцип - здоровый платит за больного. Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от размера платежа по ОМС и граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг. Срабатывает принцип - богатый платит за бедного.

Источники финансирования здравоохранения  в рамках ОМС:

Отчисления от государственных  организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов.

Отчисления от учреждений и предприятий  любой формы собственности.

Средства государственного бюджета

Средства территориальных бюджетов

Благотворительные взносы и пожертвования

кредиты банков и других кредиторов

Доходы от ценных бумаг.

Другие источники, не запрещенные  законом.

Заключение

Важным и обязательным участником системы ОМС является страховая медицинская организация. Сейчас выбор страховой организации  остается за страхователем, то есть за работодателем, у которого работает человек. Страхование неработающих людей осуществляют региональные власти. В итоге получается, что у страховых  компаний нет мотивации, бороться за потребителей услуг. В законе о ОМС  содержатся прямые нормы о том, что  выбирает страховую компанию только человек, и страховая компания будет  заинтересована в том, чтобы предложить застрахованному человеку лучший пакет  услуг. В законе четче прописаны  права страховых медицинских  организаций по контролю за оказанием  медицинской помощи. Эта сторона  работы страховых компаний, защита прав застрахованных, должна стать  основой в отношениях с потребителями  и включать такие параметры, как  подбор медицинской организации  для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль за тем, как она  была оказана. То есть если человек  приходит с полисом в больницу, а у него начинают требовать деньги за услуги, которые ему положены бесплатно, он первым делом должен позвонить  в свою страховую компанию с требованием  разобраться в ситуации. И это  уже забота страховой компании, с  которой человек заключил договор, - быть его "адвокатом", защищая  его права.Если же человек не выберет  компанию, это сделает за него фонд ОМС. От фонда ОМС придет письмо, где жителю сообщат, в какой компании он застрахован и попросят явиться  за новым единым полисом. 

Список литературы

1.Ахвледиани Ю.Т. Страхование  / под ред. В.В.Шахова. - М.: "ЮНИТИ", 2007.-511с.

2. Грищенко Н.Б. Основы  страховой деятельности: Учеб. пособие. - М.: "Финансы и статистика, 2006. - 360 с.

3. Концепция развития медицинского страхования в России // Бюл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н, А. Семашко. - 2008. - № 2. - С. 108.

4. Страхование Автор: Ю. А. Сплетухов, Е. Ф. Дюжиков , 2008-320 с.

5.Чернова Г.В. Страхование: учеб. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2007. - 432 с.

6. http://help-patient.ru

7. http://fundinfo.ru