Медицинское страхование в Российской Федерации

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства работающие по трудовому договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой, являющиеся членами КФХ или семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока, а также неработающие граждане (дети со дня их рождения до 18 лет, неработающие пенсионеры и пр.) [2].

Страхователями для работающих граждан, в соответствии с частью 1 статьи 11 вышеназванного Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ являются лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие. Страхователями для неработающих граждан выступают органы исполнительной власти субъектов РФ. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

 

3. Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование так же как и обязательное медицинское страхование призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи.

Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования можно выделить несколько частных задач, к которым относятся:

1) охрана здоровья населения;

2) обеспечение воспроизводства населения;

3) развитие сферы медицинского обслуживания;

4) финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

5) защита доходов граждан и их семей;

6) перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком [9]. Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может осуществляться как в индивидуальной, так и в коллективной форме. Наиболее распространенным типом полиса ДМС является полис коллективного (группового) страхования, подобная форма дополнительного медицинского страхования приобрела высокую популярность во всем мире.

При коллективном страховании в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента - работники предприятий и/или члены их семей. Страхователь заключает договор ДМС со страховщиком, и в соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор (застрахованный), имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии (государственное разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг) лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. При  этом медицинские учреждения имеют право оказывать медицинские услуги застрахованным в рамках программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

При расчете тарифных ставок по ДМС используются данные статистики здравоохранения или медицинской статистики, которая учитывает как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации. В зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов.

Как правило, договоры добровольного медицинского страхования заключаются сроком на один год, в этом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.

При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных.

 

 

 

2. Фонды обязательного  медицинского страхования

2.1 Правовое положение  Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования [2].

В соответствии с частью 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» среди ключевых полномочий Федерального фонда обязательного медицинского страхования следует выделить:

1) участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 

2) аккумуляцию средств обязательного медицинского страхования и управление ими, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) осуществление международного сотрудничества в сфере обязательного медицинского страхования;

4) издание нормативных правовых актов и методических указаний, а также установление форм отчетности и определение порядка ведения учета и отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 

5) осуществление контроля за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проведение проверок и ревизий.

Органами управления Федерального фонда являются правление Федерального фонда и председатель Федерального фонда. Правление Федерального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, в его состав входят 11 человек. Председатель Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ по предложению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Управление территориальным фондом осуществляется директором. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ по согласованию с Федеральным фондом. В своей деятельности территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования.

 

2.2 Финансовое  обеспечение обязательного медицинского  страхования

Статья 21 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает, что средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты: страховых взносов на обязательное медицинское страхование; недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального  бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование; 

3) средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов; 

4) доходов от размещения  временно свободных средств; 

5) иных источников, предусмотренных  законодательством РФ.

Обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». В 2013 году тариф страхового взноса для работающего населения в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования составляет 5,1 процента, для неработающего населения в соответствии со статьей 1 Федеральный закон от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» - 18 864,6 рубля [5,6].

Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ определено, что плательщики страховых взносов обязаны вести учет сумм начисленных выплат и иных вознаграждений, сумм страховых взносов, относящихся к ним, в отношении каждого физического лица, в пользу которого осуществлялись выплаты. Также указанные плательщики страховых взносов ежеквартально не позднее 15-го числа второго календарного месяца, следующего за отчетным периодом представляют в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации - расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд РФ и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Форма расчета и порядок ее заполнения утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социального страхования.  

Территориальным органам Пенсионного фонда Российской Федерации предписано передавать сведения об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

 

 

Заключение

В период социальных и экономических преобразований в России - система здравоохранения закономерно эволюционирует. В настоящее время идет интенсивный поиск моделей предоставления медицинской помощи населению, адекватных современным реалиям.

 Одной из цивилизованных  форм либеральных отношений на  рынке медицинских услуг являются  системы, обеспечивающие абсолютную социальную защищенность любого члена общества. К таким организационным формам, в частности, относятся система обязательного медицинского страхования, введенная в России с 1991 года.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества.

Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

Более чем десятилетняя практика современной отечественной системы обязательного медицинского страхования вскрыла ряд объективных противоречий, решить которые до сих пор не удалось в рамках существующей организационно-правовой формы социальной защиты населения.

Вместе с тем, в целом создаваемую в России систему медицинского страхования с учетом корректировок и поправок следует признать в достаточной степени приемлемой для современного этапа развития страхового рынка.

 

Задача № 1. Школьник 17 лет был доставлен в больницу в бессознательном состоянии после автомобильной аварии, случившейся с автомобилем, которым он управлял, находясь в нетрезвом состоянии. Врач городской больницы, не желавший держать в неведении родителей и органы внутренних дел, сообщил им о факте поступления их сына в больницу и о предполагаемом диагнозе.