Медицинское страхование

     Страховая медицинская организация, кроме  медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование. Страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю, если он обратился с заявлением о заключении договора обязательного медицинского страхования.

     Основной  задачей страховой медицинской  организации, которая занимается осуществлением обязательного медицинского страхования, является:

1) оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования;

2) контроль за объемом и качеством медицинских услуг («Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование».

     Страховая медицинская организация имеет  право:

1) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

2) участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

3) устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

4) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

5) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

     Страховая медицинская организация обязана:

1) осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

2) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

3) добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;

4) создавать в установленном порядке страховые резервы;

5) защищать интересы застрахованных.

     Медицинские учреждения – это самостоятельно хозяйствующие субъекты с любой формой собственности, оказывающие медицинскую помощь гражданам в системе медицинского страхования (ст. 20 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Медицинские учреждения строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, которые оплачивают медицинские услуги в помощь гражданам. Договор, заключаемый медицинским учреждением со страховой медицинской организацией, – это договор, предусматривающий предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и являющийся соглашением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.  

     3.4. Договор обязательного медицинского страхования

     Договор обязательного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

1) наименование сторон;

2) сроки действия договора;

3) численность застрахованных;

4) размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

5) перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

6) права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

     Форма типового договора обязательного медицинского страхования, порядок и условия  их заключения установлены законодательством:

1) «Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан»;

2) «Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан».

     Договор медицинского страхования считается  заключенным с момента уплаты страхователем первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     4. Практические задания

     Тест 9.1

9.1.1. Какие  договора могут быть заключены  при страховании имущества?

А. Основной.

Б. Относительный.

В. Дополнительный.

Г. Пропорциональный.

Ответ: А, В.

9.1.2. Какие  основные цели преследует страховой  брокер?

А. Найти  клиента для страховой компании.

Б. Выбрать  надежную страховую компанию для  страхователя.

В. Рассчитать размер ущерба после наступления  страхового случая.

Г. Взимать  страховые взносы со страхователя.

Ответ: Б.

9.1.3. Что  является объектом купли-продажи  на страховом рынке?

А. Страховая  премия.

Б. Имущественный  интерес.

В. Страховой  полис.

Г. Страховое  возмещение.

Д. Ценные бумаги.

Ответ: А, Б.

     Тест 9.2

9.2.1. Установите  последовательность определения  ущерба и страхового возмещения  при имущественном страховании

А. Установление пострадавших объектов и принадлежности застрахованного имущества.

Б. Определение  причины нанесения ущерба.

В. Установление факта гибели или повреждения  имущества.

Г. Расчет суммы ущерба и страхового возмещения.

Ответ: А, Б, В, Г.

9.2.2. Каков  минимальный срок страхования  гражданской ответственности владельцев  транспортных средств?

А. 1 месяц.

Б. 4 месяца.

В. 15 дней.

Г. 5 дней.

Д. 6 месяцев.

Ответ: Г.

9.2.3. Какой  показатель является базой для  определения ущерба при страховании  урожая сельскохозяйственных культур?

А. Фактически собранный урожай в текущем году.

Б. Фактически собранный урожай с 1 га засеянной  площади в текущем году.

В. Средняя  урожайность с 1 га за предыдущие 5 лет.

Г. Предполагаемый размер урожая, рассчитанный до посева.

Ответ: В. 

     Задача

     Произвести  расчет максимальных страховых сумм и страховых платежей для приведенных  ниже объектов страхования.

     Загородный  дом - договор купли-продажи от ... июля 2000 г. (возведение «под ключ») на сумму 240 тыс. руб.:

     коробка – 40,3 м²; брус, отделка – вагонка с двух сторон;

     мансарда - 27,8 м²; доски, вагонка – изнутри;

     крыша (без утепления) - двускатная ломаная; кровля – шифер;

     фундамент — столбы из бетонных блоков.

     Местонахождение строения: Смоленская область, ст. Ярцево, садоводческое товарищество «Заря», участок 31 (более 150 км от МКАД).

     Пропорциональное  страхование в размере от страховой  суммы - 65%. Срок страхования — 1 год.

     Страхователь: участник Великой Отечественной  войны, владелец полиса «Вы и ваша квартира».

     Решение:

Стоимость 1 м2 коробки – 7,02 т.р.

40,3*7,02=282,91 т.р. – стоимость коробки

Стоимость 1м2 мансарды – 6,63 т.р.

27,8*6,63=184,31 т.р. – стоимость мансарды

К2=0,6 – поправочный коэффициент, учитывающий стоимость отдельных частей

184,31*0,6=110,59 т.р.

282,91+110,59=393,50 т.р.

К5=1,3т.р. – поправочный коэффициент, учитывающий материал кровли

393,50*1,3=551,55 т.р.

К11=0,87 –  коэффициент износа строений

511,55*0,87=445,05 т.р.

Пропорциональное  страхование в размере от страховой  суммы - 65%

445,05*0,65=289,28 т.р.

Региональные  коэффициенты стоимости строительства – 0,8

289,28*0,8=231,42 т.р.

Поправочные коэффициенты к базовому тарифу (срок страхования 1 год)

231,85*0,95=219,85 т.р.

Страхователь - участник Великой Отечественной войны

219,85*0,95=208,86 т.р.

208,86 т.р. - максимальная страховая сумма. 
 
 

5. Заключение

     В последнее десятилетие стал очевидным  глубочайший кризис российского  здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное  общим замедлением темпов роста  производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

     Система здравоохранения в России нуждалась  прежде всего в антимонопольных  мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям  отрасли; в противном случае нарастала  социальная напряженность так как  медицинские учреждения не удовлетворяли  потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и  принят Закон “О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации”.

     Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое  обеспечивает гражданам получение  дополнительных медицинских услуг  сверх установленных базовыми программами  медицинского страхования.

         Вся система медицинского страхования создается ради основной цели – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

6. Список литературы

1. Балабанов И. Т., Балабанов А. И. . Страхование: учебник для ВУЗов. - СПб:   «Питер», 2003.

2. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование – М: «Организация и финансирование», 1995.

3. Скачкова О.А. Страхование. Конспект лекций. – М.: «Эксмо», 2007

4. Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями). М., 1999

5. Федорова  Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения /     
Финансы – 2008. №10. С. 40-41

6. Кузнецов  П.П. Добровольное медицинское страхование как один из источников финансирования медицины / Финансы – 2002. №11, С. 18

7. Коротецкий  Ю. А. Полис ДМС: как купить здоровье / Эксперт – 2007. №23, С. 25 
 
 
 
 
 
 
 
 

___________________ _____________________

       (дата) (подпись)