Анализ системы обязательного медицинского страхования в РФ

 

Рисунок 2.1. Страховая модель.¹

Смешанная модель используется в 36 территориях субъектов РФ - в  частности, в Саратовской, Псковской  и других областях России (рис. 2).

Рисунок 2.2. Смешанная модель²

 

Фондовая модель (рис. 3), предусматривающая  участие филиалов ТФОМС, является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», так как фонды  по закону являются финансово-кредитными учреждениями (финансирование - выделение  средств СМО, а кредитование - выравнивание объемов медицинской помощи по различным  регионам РФ) и не имеют юридического права выполнять функции страховщиков - то есть финансировать непосредственно  ЛПУ. Эта модель действует на 16 территориях  России. Руководители этих регионов принимают  законодательные акты, которые в  значительной степени отличаются от федерального закона. Показателем в  этом плане, например, опыт организации  системы обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан, где действует Указ Президента Башкортостана  о наделении ТФОМС функциями  страховщика.

Рисунок 2.3. Фондовая модель³.

Четвертую модель, в принципе, нельзя назвать страховой. Условная, или «нулевая» модель обязательного  медицинского страхования не предусматривает  участия в ней территориального фонда обязательного медицинского страхования, их филиалов и страховщиков - страховых медицинских организаций (рис. 4). Средства страхователей (работодателей) аккумулируются в органах управления здравоохранением, через которые  осуществляется финансирование медицинской  деятельности без принятия соответствующих  Программ обязательного медицинского страхования. Данная модель создает  наиболее благоприятные условия  для фактического замещения бюджетных  средств, выделяемых на нужды здравоохранения, средствами, собираемыми по системе  обязательного медицинского страхования, что дискредитирует саму идею реформы  с использованием механизма страхования.

Рисунок 2.4. Условная модель.⁴

 

2.2 Существующие проблемы обязательного медицинского страхования в РФ.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже и дамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС. Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета. Значительно (на 34,6%) возросли поступления на обязательное медицинское страхование неработающего населения - 24,1 млрд. рублей. Однако это только 1/3 часть от расчетной потребности, которая составляет 76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляет порядка 60% от общей численности населения Российской Федерации. В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40-60%.

2.3 Перспективы развития.

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут  быть условно разделены на финансовые и организационные. К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая нехватка  денежных средств в связи с  отсутствием ощутимого экономического  роста в стране и сохраняющимся  остаточным принципом финансирования  здравоохраненческой отрасли.  Доказано, что недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем финансирования медицинской помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного населения, ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность). По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях. Объем государственных расходов в России на здравоохранение в 2009⁵ составляет 3,3%. в доле ВВП. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия – 3,4%, Парагвай – 3,0%, Перу – 2,8%). Здравоохранение остается одним из приоритетов бюджетной политики, что подтверждает динамика расходов. Так, в 2011 г⁶. расходы на здравоохранение из федерального бюджета возрастут на 8% по сравнению с 2010 г⁷. и составят более 466 млрд руб.; в 2012 г. ⁸- более 480 млрд руб. Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум - первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего.

2. Низкий тариф ЕСН  в части средств на обязательное  медицинское страхование работающего  населения, поскольку величина  этих отчислений не увязана  со стоимостью «страхового года»  работающего населения. 

3. Недостаточное финансирование  системы ОМС на страхование  неработающего населения, которое  имеет три основные причины: 

- отсутствие законодательной  основы по размеру страхового  взноса на неработающее население; 

- неисполнение закона  о медицинском страховании администрациями  субъектов РФ в части страховых  взносов на неработающее население; 

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ.

4. Дефицит финансового  покрытия территориальных программ  ОМС. Данная причина связана  с отсутствием сбалансированности  финансовых возможностей системы  ОМС и объемов медицинской  помощи, включенных в Базовую  (а, соответственно и в территориальные)  программу ОМС, ежегодно утверждаемую  Правительством РФ. Программа основана  на минимальном подушевом нормативе.  Согласно комплексной экспертной  оценке уровня реализации территориальных программ в 2007⁹ году все субъекты РФ были разделены на 4 группы: 1 группа (соответствие показателей нормативам составляло 70-100%) - 9 субъектов РФ; 2 группа (соответствие - 50-69%) - 20 субъектов РФ; 3 группа (соответствие - 40-49%) - 34 субъекта РФ; 4 группа (соответствие менее 40%) - 24 субъекта РФ. Таким образом, доля субъектов Российской Федерации, в которых соответствие показателей реализации программ государственных гарантий в 2007 году было ниже 50% составляла 66,7% (68 субъектов из 87, включая Байконур).

5. Многоканальность финансирования  медицинских организаций. 

Многоканальность финансирования (ОМС, ДМС, бюджет, платные медицинские  услуги и т.д.) существенно снижает  возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает  предпосылки для сговора. В такой  ситуации личный интерес «медицинского  руководителя» начинает превалировать  над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего  в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного»  здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными  перед лечебным учреждением и  одинаково заинтересованными в  получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

6. Многовариантность и  отсутствие унификации способов  оплаты медицинской помощи на  сегодня, оказываемой как в  стационарных, так в амбулаторно-поликлинических  учреждениях системы здравоохранения. 

Сохраняющиеся затратные  способы оплаты и оплата медицинской  помощи по смете являются недопустимыми  на сегодняшний день. Многовариантность  способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую  помощь, оказанную гражданам за пределами  территории их страхования.

7. Низкие тарифы оплаты  медицинских услуг. 

Структура тарифов в системе  ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения  законченного случая.

8. Отсутствие динамики  в структуре расходов по основным  видам медицинской помощи с  сохранением наиболее затратных  видов ее оказания.

Так в 2001 и 2007 ¹⁰годах структура расходов (в %) по основным видам медицинской помощи была следующей: скорая помощь - 5,5 и 7,2; амбулаторно-поликлиническая - 29,0 и 31,5; стационарная - 64,0 и 58,6; дневные стационары - 1,5 - 2,7 (соответственно).

9. Отсутствие позитивных  перемен в системе оплаты труда  медицинских работников. Данная  проблема порождает, в значительной  степени, одну из важнейших  негативных особенностей российского  здравоохранения на сегодня - низкое качество оказания медицинской  помощи в российском здравоохранении  на сегодня. Прежде всего, это  очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства - это стало нормой, никто этого не запрещает. Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

1. Структурный полиморфизм  территориальных систем ОМС, затрудняющий  управление обязательным медицинским  страхованием, не позволяющий оптимизировать  и унифицировать механизмы функционирования  системы ОМС на территории  Российской Федерации. 

2. Отсутствие законодательного  решения ряда проблем деятельности  системы ОМС: 

- определение и законодательное  закрепление направлений модернизации  системы ОМС на современном  этапе; 

- отсутствие законодательного  закрепления государственных гарантий  медицинской помощи населению  и определения публичных обязательств  в сфере здравоохранения; 

- пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС; 

-правовое обеспечение  деятельности по защите прав  застрахованных.

3. Отсутствие надлежащего  государственного регулирования  по основным направлениям деятельности  страховой медицинской организации  (СМО). Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем здравоохраненческой отрасли, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании». Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования  отрасли здравоохранения. 

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается  значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение  к 2020¹¹ году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз .

2. Пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС .

3. Формирование новых  подходов для планирующегося значительного выброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России .

4. Принятие закона о  государственных гарантиях оказания  гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи. При этом ответственность  за финансовое обеспечение финансовых  обязательств государства в сфере  здравоохранения возлагается на  систему ОМС, в которой концентрируется  большая часть финансовых ресурсов .

5. Обеспечение сбалансированности  объемов медицинской помощи Базовой  (территориальной) программы ОМС  с ее финансовыми ресурсами. 

Механизмы осуществления  этого важного перспективного направления  следующие:

- увеличение ставки ЕСН  в части, зачисляемой в систему  ОМС с учетом стоимости «страхового  года» работающих граждан; 

- отказ от регрессивной  шкалы налогообложения фонда  оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика  и переход к плоской шкале  налогообложения фонда оплаты  труда, независимо от размеров  оплаты труда; 

- установление четких  требований к размеру и механизмам  уплаты страховых взносов за  неработающее население, вносимых  из региональных бюджетов;

- установление единого  порядка определения субсидий  и дотаций регионам не только  из средств ФОМС, но и федерального  бюджета. 

- увеличение доли государственного  финансирования здравоохранения  в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза .

6. Внедрение единых, наиболее  эффективных способов оплаты  медицинской помощи:

-отказ от методов сметного  финансирования сети медицинских  организаций;