Технологии социальной работы с наркозависимыми

Реабилитационная  работа с наркологическими больными может быть успешной только в случае ее проведения на основе постоянного  соблюдения специалистами по социальной работе и медиками ряда принципиальных положений (требований) в их совокупности и единстве.

Соблюдение  этих принципов позволяет начать лечебно-реабилитационный процесс, включив  пациента в конкретную целевую программу, удерживать больного в этой программе, обеспечивать его активность в ходе ее реализации и рассчитывать на положительный  итоговый результат.

Добровольность участия больного в ЛРП. О принципе добровольности следует сказать отдельно: по отношению к больным с наркотической зависимостью данный принцип может применяться условно, в зависимости от тяжести заболевания и социально-психологических особенностей индивида. В том случае, если пациент злостно уклоняется от самостоятельного обращения за медицинской помощью, ведёт асоциальный или антисоциальный образ жизни, грубо социально дезадаптирован, то о добровольности лечения и социальной реабилитации речи идти не может. К сожалению, на сегодняшний день законодательная база, обеспечивающая принудительные меры медицинского характера, очень несовершенна.³⁴

Целесообразно заключение между пациентом и  администрацией реабилитационного  учреждения "договора" ("контракта"), имеющего важное организационное, дисциплинарное и психотерапевтическое значение, в  котором должны быть указаны права  и обязанности сторон, условия  пребывания пациента в учреждении, конкретный объем оказываемой помощи, а также причины, по которым возможно досрочное прерывание ЛРП.

Доступность и открытость реабилитационных учреждений. Каждый больной должен иметь возможность — при отсутствии противопоказаний — поступить в любое (независимо от своего места жительства) реабилитационное учреждение (в том числе, без оплаты его пребывания там), а также по собственному желанию прервать ЛРП в любой момент. Реабилитационные учреждения должны быть открыты для любых форм общественного контроля и попечительства.

Доверительность и партнерство. Персонал реабилитационных учреждений должен постоянно прилагать усилия по созданию и поддержанию доверительных отношений с пациентами, атмосферы взаимного уважения и взаимопонимания. Эффективная реабилитация наркологических больных возможна только в случае построения системы партнерства между ними и персоналом, основанной на максимальном взаимодействии, сотрудничестве, откровенном диалоге. Такая реабилитационная атмосфера помогает поддерживать веру больных в выздоровление, в возможность решения сложных личных проблем, достижения достойного места в обществе. Создаваемая в специализированных учреждениях реабилитационная среда должна служить моделью будущей жизни пациента в обществе.

Единство социально-психологических  и медико-биологических методов  целевого воздействия. Наркологические заболевания у каждого конкретного зависимого состоят из одних и тех же составляющих (биологические и социально-психологические), но удельный вес этих составляющих различен. Одни больные – с биологической предрасположенностью к наркотической зависимости, а другие втягиваются в процесс злоупотребления под влиянием среды, то есть на первом месте у них стоят социально-психологические факторы. Но, тем не менее, независимо от преобладания тех или иных факторов, на всем протяжении реабилитационного воздействия оно должно быть комплексным, включая в себя медикаментозное, психотерапевтическое и социальноe воздействие, причем продолжительность частей реабилитационного процесса у разных наркоманов разная. Применяемые в ЛРП различные социально-психологические и медико-биологические методы составляют неразрывное единое целое в плане их взаимодействия и направленности на обеспечение эффективности ЛРП.

Приоритетность  тех или иных методов определяется индивидуальной спецификой патогенеза и клинической картины болезни, особенностями структуры личности и социального статуса пациентов, а также задачами каждого конкретного  этапа ЛРП.³⁵

Многообразие и индивидуализация форм (моделей) реабилитационной работы. Успешность реабилитационной работы с различными контингентами больных обеспечивается применением разнообразных организационных форм (моделей) ее в рамках различных по структуре и содержанию деятельности специализированных учреждений. В каждом конкретном случае при выборе такой модели (учреждения или его подразделения) максимально учитывается необходимость индивидуализации построения ЛРП.

Многоступенчатость (этапность) реабилитационных мероприятий. Процесс реабилитации наркологических больных строится поэтапно — с учетом объективной оценки реального состояния конкретного пациента в динамике. Такая оценка должна базироваться на суммарных характеристиках психического, психологического, соматического, социального (семейного, образовательного, профессионального, группового) статуса больного. В совокупности эти данные определяют индивидуальный реабилитационный потенциал (ресурс), позволяющий составить представление о возможностях данного пациента в плане решения основных задач реабилитации. Необходимо создать методики определения различных уровней реабилитационного потенциала — с разработкой критериев их градации, что позволит относить больных к той или иной реабилитационно- диагностической группе, принадлежность к которой, в свою очередь, будет служить основанием для выбора адекватной ему лечебно-реабилитационной программы.

Суммируя  вышеизложенное, можно констатировать, что деятельность специалиста по социальной работе на медико-социальном этапе помощи лицам, страдающим пагубным пристрастием к наркотическим веществам  заключается в следующем:

• решение организационных и терапевтических проблем в тесном взаимодействии с медицинским персоналом;
• организация и участие в специальных психологических тренингах, способствующих ранней реадаптации и реабилитации пациентов;
• организация семейной психотерапии и участие в ней;
• организация и участие в различных программах реабилитации и реадаптации пациентов.³⁶

2.3 Этапы технологии реабилитации наркозависимых

         Проблему технологий реабилитационной работы с лицами злоупотребляющими наркотиками, можно рассматривать по следующей схеме:

I. Уровень  воздействия;

II. Основные  мишени воздействия;

III. Тип  терапии;

IV. Основные  методы и средства воздействия.

На биологическом уровне воздействия  основными мишенями воздействия  являются:

• перестройка нейромедиаторных систем, участвующих в формировании потребности в психоактивном веществе;
• перестройка метаболических процессов, которые формируют влечение;
• генетическая предрасположенность.

Тип терапии на этом уровне – биологически ориентированное воздействие, основными методом и средством которого является медикаментозное лечение, то есть использование препаратов, регулирующих нейромедиацию: нейролептики, антидепрессанты, нейропетиды, антиконвульсанты, блокаторы рецепторных систем, транквилизаторы, а также немедикаментозные методы – рефлексотерапия, электростимуляция.

На психическом уровне воздействия  основной мишенью является патологическое влечение к наркотическому веществу. Тип применяемой терапии – «психотерапевтически ориентированное воздействие».³⁷

 Основные  методы и средства в целом  можно подразделить на две  главные группы, различающиеся по  характеру психотерапевтического  воздействия:

• методы, использующие преимущественно манипулятивные стратегии;
• методы, использующие развивающие личность стратегии.

Методы манипулятивного характера адресованы главным образом к патологическим процессам; больной рассматривается как объект воздействий; цель воздействия – изменение поведения; патерналистское отношение к клиенту со стороны терапевта. К наиболее популярным методам этой группы можно отнести:

• суггестивные методы (внушение), их цель воздействия – изменение поведения больного. Что касается современных методов суггестивной терапии, то все большей популярностью пользуется подход, основанный на особой методике введения в транс с помощью специальных приемов, обеспечивающих «присоединение» терапевта к больному и обратную связь.
• гипнотерапия, которая очень широко распространилась в нашей стране. Основные проблемы, которые решаются с помощью гипнотерапии – формирование установок, повышение самооценки и уверенности в собственных силах, разрушение нежелательных стереотипов поведения.
• поведенческие, такие как психодрама по Д. Морено. Будучи довольно трудоемкой техникой, она успешно применяется в лечении наркоманов в структуре комплексной психотерапевтической программы.
• игровые методы (ситуационно-психологический тренинг). Собирается группа, определяются темы, разыгрываются роли. Обычно воспроизводится ситуация, которая так или иначе связана с употреблением наркотиков. При этом происходит тренировка отдельных умений, как например умения отказаться от наркотика, при этом могут использоваться видеозаписи для тренинга социальных навыков.
• групповые дискуссионные методы – это психотерапевтическое воздействие в малых группах, функционирующих на основе клиентцентрированной терапии. Цель воздействия – выработка группового стиля мышления, улучшение коммуникаций, коррекция образа «Я» и повышение самооценки – все это реализуется за счет, безусловно, позитивного отношения к наркотически зависимому больному, искреннему его принятию и эмпатическому воздействию.

2. Методы развивающего личность характера адресованы главным образом к нормативно-компенсаторным процессам; больной рассматривается как субъект воздействия; цель воздействия – рост личности, взаимоотношения терапевта и клиента партнерские:

• гештальт-терапия (принцип «здесь и сейчас»). С помощью наркотиков больной стремится уйти от осознания самого себя и самовыражения, гештальт-терапия возвращает его к самому себе, преодолевая защиты, создающие препятствия для личностного развития и достижения зрелости. В результате у клиентов формируется более здоровое и приемлемое существование без наркотиков, то, как они более полно живут в настоящем.
• экзистенциальная терапия – апелляция к высшим ценностным регуляторам и их активизация в процессе обсуждения таких проблем, как смерть, свобода, изоляция.
• «терапия решения проблем» – методика, помогающая клиенту прояснить имеющиеся у него проблемы.
• методика системной интервенции – формирование установок на получение помощи и лечения, заключается в подготовке и осуществлении воздействия на больного, по определенному набору правил, силами наиболее значимых лиц из его окружения.

На социальном уровне воздействия основной мишенью является созависимость (под созависимостью понимают деформацию взаимоотношений и индивидуального поведения, ролевые сдвиги и искажение психоэмоционального состояния у членов социального окружения больного наркоманией – супругов, детей, родителей и других), тип терапии – социально-ориентированное воздействие. Основной методы и средства терапии:

• группы само- и взаимопомощи, разработанная в их рамках программа «12 шагов». Ее плюсы: простые, но эффективные приемы поддержки; хорошо учитывает особенности психологического статуса больных с зависимостью; легко интегрируется с другими видами терапии; апеллирует к высшим духовным ценностям наркозависимых и активизирует их, они получают новые силы для борьбы со своим заболеванием.

Целенаправленно на данном уровне также осуществляется социальная реабилитация пациентов — разрешаются проблемы получения ими образования, их профессиональной подготовки, трудоустройства, взаимоотношений с административными и правоохранительными органами.

Вышеобозначенные  технологии реализуются в сети специализированных реабилитационных учреждений (подразделений) в рамках наркологической службы. Эта сеть включает в себя: амбулаторные реабилитационные отделения с полустационарными  подразделениями (ночной или дневной  стационар); стационарные реабилитационные центры (отделения), в том числе  специальные реабилитационные структуры  для наиболее уязвимого контингента  — детей и подростков; терапевтические  сообщества; реабилитационные общежития ("транзиторные", "переходные" учреждения, "дома на пол-пути").³⁸

Реабилитационная  помощь оказывается только после  прохождения больными обследования и лечения в стационарных клинических  наркологических учреждениях (отделениях), включая курс дезинтоксикации, или  в амбулаторных лечебных отделениях наркологических диспансеров (специализированных кабинетах).

В единую систему реабилитации пациентов  включаются все действующие на данной территории группы само - и взаимопомощи наркологических больных, а также их родственников — например, работающие по так наз. 12-шаговой программе группы «Анонимных Алкоголиков», «Анонимных Наркоманов», «Ал-Анон», «Нар-Анон», «Алатин», семейные клубы трезвости («Жизнь без наркотиков»), общественные организации, занимающиеся помощью лицам с алкогольными или наркоманическими проблемами и их семьям.

По мнению ведущих специалистов – наркологов психотерапевтическая работа с наркозависимыми  – работа трудоёмкая и серьёзная. Самое главное, непременное условие  успеха – чем активнее роль самого больного в этом процессе, тем значительнее будет результат. Активность пациентов  в рамках программы реабилитации представляет собой социотерапевтическую модель их включения в реальную жизнь на новых, позитивно измененных основаниях — в жизнь семьи, в микро- и макросоциальные структуры. Такое моделирование обеспечивается: