Психокоррекционная работа с людьми в отдаленном периоде инсульта

ТРЕТИЙ – путь викариата, строится на возможности перемещения нарушенных функций в сохранные отделы больших  полушарий. Однако, как указывает  сама Цветкова, «такая форма восстановления функций встречается гораздо реже, чем это предполагалось, и что этот путь имеет место в тех случаях, когда речь идет о функциях, осуществляемых при участии обоих полушарий». Она считает, что в случаях поражения высокодифференцированных зон коры мозга (двигательной, чувствительной, речевой областей) минимальна возможность того, что участки нервной ткани, расположенные вблизи очага поражения, могут обнаружить повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка.

ЧЕТВЕРТЫЙ - применение лекарственной терапии.

ПЯТЫЙ - «спонтанное обучение». Этот термин введен Цветковой вместо некорректного «спонтанного восстановления». Больной, по Цветковой, в процессе выздоровления не изолирован, а постоянно находится в контакте с людьми, поэтому неправильно говорить о спонтанном восстановлении ВПФ, наоборот, их изменение детерминировано окружением больного.

ШЕСТОЙ - восстановление заторможенных  функций путем изменения установки  личности и последующего включения  заторможенной функции в систему  активно действующих психических процессов.[20]

Физиологические наблюдения давали основания  считать, что расположенные вблизи очага поражения, участки нервной ткани могут иметь повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка. Но степень замещаемости разрушенных участков мозговой коры соседними не остается постоянной и при различной локализации очага меняется. В случае поражения высоко дифференцированных зон коры возможность такого перемещения нарушенной функции в соседние участки минимальна. При поражении наименее дифференцированных участков, такая возможность может быть максимальной.

Большой интерес представляет восстановление нарушенных функций путем перемещения их в другое, сохранное, полушарие. Данные о наличии «зеркальных фокусов», явлений в симметричном полушарии, которые проявляются в изменении содержания рибонуклеиновой кислоты определенных пунктов одного полушария, при усилении работы в симметричных пунктах другого полушария, дают основания считать, что всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария.

Степень вероятности такого вовлечения субдоминантного полушария в  реализацию функций (в частности речевых), ранее осуществлявшихся доминантным полушарием не остается одинаковой и сильно варьирует у различных субъектов. Однако исследования, проведенные в последнее время, показывают, что абсолютная доминантность ведущего (левого) полушария наблюдается не так часто, как это можно было предполагать, в этих исследованиях отмечалось, что когда одно из полушарий является лишь частично доминантным, функция речи фактически осуществляется при участии обоих полушарий.

Однако ряд исследователей отрицательно решают вопрос о роли правого полушария в восстановлении речи. Они полагают, что происходит внутриполушарная перестройка, и функцию речи берут на себя сохранные зоны левого полушария.

Таки образом вопрос о роли правого  полушария  в восстановлении речевых  функций до сих пор не получил окончательного решения.

Как показали наблюдения, процесс  восстановления нарушенной функции  путем перестройки функциональной системы требует специально направленного восстановительного обучения. Что касается восстановления ВПФ у человека, то здесь единственным путем, получившим теоретическое научное обоснование, экспериментальное подтверждение и широкое внедрение в практику, является путь перестройки функциональных систем методом длительного специального восстановительного обучения больных.

Этот путь начали разрабатывать  советские психологи в годы Великой  Отечественной войны. В основу их разработок были положены новые представления в психологии о психической функции как функциональной системе, о ее прижизненном формировании в процессе предметной деятельности, о примате социального в психике человека. Практика восстановительной работы показала возможность восстановления ВПФ при движении по пути перестройки функциональных систем – либо на основе включения сохранных звеньев нарушенной системы (внутрисистемная перестройка), либо путем включения в функциональную систему новых звеньев взамен нарушенных (межсистемная перестройка).

Также было показано, что заново сконструированная в процессе обучения функциональная система способна выполнять задачи, реализуя нарушенную психическую функцию. Спонтанно такие перестройки у человека не происходят. Метод, приводящий к эффекту, - это метод осознанного восстановительного обучения или переобучения. Ведущая роль в разработке этого пути восстановления ВПФ принадлежит А.Р. Лурии.

Наряду с выше перечисленными путями восстановления ВПФ существует еще  явление спонтанного восстановления. Известно, что нервные клетки не регенерируют, а клиника мозговых поражений нередко встречалась со спонтанным восстановлением, в частности речи.

А.Р. Лурия считал, что в основе спонтанного восстановления речи при  афазии лежат три причины:

1. В тех случаях, когда ранение  лишь вызывает временное угнетение участков мозга исчезновение этого угнетения и торможения приводит к тому, что функция полностью спонтанно восстанавливается.

2.  Перемещение нарушенной функции  с одних участков мозга на  другие, которые компенсируют дефект, является вторым механизмом спонтанного восстановления. Это функциональное перемещение может иметь различный характер, «…начиная от «викариирующей» компенсации… и кончая сложной перестройкой самой функции» [8 c27]

3. Зарубежные исследователи высказывали  мысль, что быстрое обратное развитие афазических нарушений может быть объяснено либо переходом функции вниз, к системе двигательных подкорковых узлов данного полушария, либо же переходом к соответствующим зонам правого полушария.[22 c17]

Современные зарубежные исследователи по-разному решают вопрос о спонтанном восстановлении речи при афазии. Многие из них придерживаются положительного ответа на этот вопрос. Однако они ставят процесс спонтанного восстановления в связь с очень многими факторами. Такими как:

• Этиология заболевания. По сравнению с сосудистой этиологией афазии, возникающие в результате черепно-мозговой травмы, имеют более благоприятный прогноз, в том числе и большие возможности спонтанного восстановления. Спонтанное восстановление зависит от тяжести, обширности и локализации афазии. Также если афазия, возникшая при остром нарушении мозгового кровообращения, сохраняется в течение двух недель, то прогноз для спонтанного восстановления неблагоприятный.
• Тип афазии. Хуже всего идет восстановление речи при тотальной афазии. Исследователи склоняются к мнению о том, что речь при моторной афазии восстанавливается лучше, чем при сенсорной, особенно если она отягощена жаргонафазией в сочетании с пожилым возрастом.
• Доминантность по руке. Отмечается, что мозговая организация речи неодинакова у правшей и левшей. Некоторые авторы полагают, что у левшей в речепроизводстве участвует более широкая корковая зона. Что подтверждается данными о спонтанной эволюции афазии: у левшей афазия возникает как при поражении правого, так и при поражении левого полушария мозга, симптоматика афазии менее выражена, а восстановление бывает более полным и быстрым.[20]

Помимо выделения основных видов  восстановления нарушенных ВПФ разработан и ряд принципов восстановительного обучения, которые внедрены в практику и доказали свою эффективность. [21] Их можно разделить на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические.

1. Психофизиологические принципы:

а) принцип квалификации дефекта  – необходим тщательный нейропсихологический анализ нарушения функции и выявление его механизма.

б) использование сохранных анализаторных  систем.

в) создание новых функциональных систем – включение в работу других звеньев на основе новых афферентаций, не принимавших прежде прямого участия  в отправлении пострадавшей функции.

г) опора на разные уровни организации  психических функций.

д) опора на сохранные психические  функции, взаимодействующие с пострадавшей.

е) принцип контроля.

2. Психологические принципы:

а) принцип учета личности больного – эффективность деятельности зависит от мотива, поэтому в восстановительном обучении необходимо формировать нужные мотивы деятельности больных.

б) принцип опоры на сохранные  формы вербальной и невербальной деятельности больного – необходимо использовать остаточные возможности наиболее упроченных форм деятельности.

в) принцип опоры на предметную деятельность – в восстановительном  обучении необходимо создавать методы восстановления через деятельность больного.

г) принцип организации деятельности больного – в обучении важны не только содержание обучения и собственная деятельность по усвоению материала, но прежде всего необходима организация этой деятельности и управление ею.

д) принцип программированного обучения – предусматривается разработка программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых больным приводит к реализации нарушенного умения.[20]

Многочисленные исследования показали, что формирование каждого умения или навыка проходит три уровня: сначала они осуществляются путем  серии развернутых внешних операций, затем внешние операции постепенно свертываются, начинают выполняться при участии внешней речи и, наконец, переносятся во внутреннюю речь и начинают выполняться как свернутые, автоматизированные умственные действия.

Исследования А.Р. Лурии показывают, что любое очаговое поражение мозга приводит не только к выпадению одного из факторов, входящих в состав сложной психической деятельности, но и к тому, что данная деятельность теряет свой свернутый автоматизированный характер и распадается на цикл изолированных актов, каждый из которых начинает требовать специального усилия. Это должно учитываться в восстановительном обучении. [20]

Следовательно наиболее оптимальными могут стать методы, которые позволяют  воссоздать в развернутом виде внутреннюю структуру нарушенного звена  в распавшейся функции с помощью  вынесения наружу отдельных операций, строго соответствующих структуре дефекта, и последовательное выполнение которых может привести к осуществлению пострадавшей деятельности. Операции в определенной последовательности составят программу, управляющую ходом восстановления нарушенного действия и позволяющую контролировать этот ход.

Расчленение действия, выполнявшегося до болезни автоматизировано и сокращенным способом, на ряд  последовательных операций, доступных больному, вынесение их вовне, контроль и самоконтроль за выполнением – все это создает возможность больному выполнить нарушенное действие уже в самом начале  обучения.

3.Психолого-педагогические принципы:

а) принцип от простого – к сложному.

б) учет объема и степени разнообразия материала – начинать работать нужно  на малом объеме и малом разнообразии материала.

в) учет эмоциональной сложности материала.

Зная, что в структуру любой  ВПФ входят разные уровни ее организации, предполагаем, что на все эти уровни и аспекты ВПФ необходимо системное воздействие. «Системы приемов» предусматривают направленное, обходное и всестороннее воздействие на дефект, а также решают задачу восстановления функции как целостной деятельности. Эти системы имеют особенности:

• в системе имеется ведущий метод, выбор которого зависит от нарушенной функции и механизма ее нарушения;
• одни и те же приемы могут быть использованы в разных системах и решать там другие задачи;
• система включает направленные и обходные методы;
• она сопровождается рядом упражнений, которые закрепляют достигнутый эффект.[22]

Существуют различные виды лечения  ОНМК: хирургические и фармакологические, также с больными данной нозологической группы работают логопеды, массажисты, физиотерапевты, специалисты лечебной физкультуры, есть психологи и нейропсихологи. У всех специалистов свои задачи.  Мы предполагаем, что нашей задачей должна стать  психотерапия и социальная реабилитация.

Для этого мы рассмотрим, что же такое психотерапия в целом, ее виды, и возможность интеграции подходов для выбора оптимального способа влияния.

§3. Сущность психотерапии и групповой  терапии

Для выбора необходимого для нас вида психотерапевтического влияния необходимо обратиться к описания личностных особенностей больных, перенесших ОНМК.

Любая хроническая болезнь, вне  зависимости от биологической природы, пораженного органа или функциональной системы, ставит человека в психологически особые жизненные условия. Болезнь является событием в жизни, способным изменить ее течение, заставить человека по-новому взглянуть на собственную жизнь, ее смысл, себя самого; она может вызвать чувство утраты, вины. Причем самые разные хронические заболевания могут выступать для человека как психологически однотипные, создавая одинаковые, жизненные обстоятельства, типичные ситуации. Это сходство нашло отражение в клинической феноменологии личности соматических больных.

Согласно А.Н.Леонтьеву, факторы физического порядка являются условиями, предпосылками формирования и изменения личности. Центральное звено анализа при обращении к проблеме в прикладном исследовании — это мотивационная сфера личности. Одним из центральных, сложных по генезу и структуре личностных феноменов является внутренняя картина болезни (ВКБ). Являясь продуктом собственной творческой активности субъекта, ВКБ проходит длительный путь становления, представляющий собою процесс, более или менее развернутой познавательной активности субъекта, направленной на понимание новой жизненной ситуации - ситуации болезни и овладения ею, а также собственным поведением в новых жизненных обстоятельствах.[16]