Применение программно-целевого метода и элементов системы оценки качества в государственном регулировании здравоохранения

При обсуждении дефиниции понятия «качества  медицинской помощи» традиционно  существуют различные мнения, которые отражают, прежде всего, позицию стороны, дающей определение.

Пациент, врач, представители страховой компании и территориальных органов управления здравоохранением, властных структур будут руководствоваться различными подходами в определении качества медицинской помощи.

Например, для  пациента большое значение имеет  следующие параметры: пациент знает, к кому и куда можно обратиться в случае заболевания; как быстро он может получить медицинскую помощь; насколько внимательно его выслушал врач и достаточно ли он уделил времени и т.д. Таким образом, наиболее важными для пациента составляющими в оценке качества медицинской помощи являются информированность об услугах и уровень сервиса. Оценка собственно медицинской эффективности лечения, как правило, не может быть выполнена пациентами адекватно вследствие отсутствия у них достаточной компетентности в этих вопросах (Е.А. Вольская, 2004).

Для врача качество оказанной помощи, как правило, определяется чувством выполненного долга и стандарта  оказания помощи. 
Для сотрудников страховой компании при оценке качества помощи ведущими показателями является стоимость оказания услуг в рамках конкретно взятого клинического протокола и удовлетворенность пациента, при этом удовлетворенность пациента имеет, как правило, второстепенное значение.

Для органов  управления здравоохранением традиционно  наиболее значимыми являлись финансовые показатели и показатели материально-ресурсного обеспечения: например, этажность здания клиники и количество компьютерных томографов прямо пропорционально влияют на качество. Применяемые до сих пор критерии качества медицинской помощи, такие как средняя продолжительность жизни, имеют существенную социально-экономическую составляющую.

В международной  практике под качеством медицинской  помощи понимают совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. При проведении оценки качества помощи необходим отказ от применявшихся ранее и до сих пор экстенсивных показателей. В практику должны войти  индикаторы качества медицинской помощи.  Многие исследователи считают, что индикатор качества должен относиться лишь к тем явлениям, которые зависят от качества работы самих медицинских работников, и, как правило, в меньшей степени зависит от материально-ресурсного обеспечения процесса. Существует разница между индикаторами качества и исходами лечения. Такие явления, как смерть, госпитализация, инвалидность, как правило, отражают исходы лечения. Индикаторы качества должны быть предназначены для улучшения исходов; они относятся только к тем факторам, которые находятся в ведении медицинских работников.

Классическое  определение индикатора качества медицинской  помощи (А. Донабедиан): «Индикатор качества медицинской помощи – количественный показатель, отражающий структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи».

Индикаторы  качества медицинской помощи должны отражать ее основные характеристики:

• эффективность,
• безопасность,
• своевременность,
• способность удовлетворить ожидания и потребности пациента,
• стабильность осуществления лечебного процесса и результата,
• адекватность,
• доступность,
• преемственность и непрерывность.

Создание информационной базы, аккумулирующей в себя индикаторы качественной медицинской помощи, позволит в короткие сроки внедрить систему управления качеством медико-социальной помощи населению. Индикаторы качества в данной системе будут играть ключевую роль.

Ниже приведены  примеры индикаторов качества медицинской помощи на региональном уровне:

Сахарный  диабет

• Процент больных сахарным диабетом (СД), которым в течение последнего года был сделан тест на гликилированный гемоглобин
• Осмотр глазного дна у больных сахарным диабетом
• Кол-во больных СД среди лиц, перенесших ампутации конечностей

Сердечно-сосудистая патология

• Кол-во тромболизисов у больных ОИМ
• Кол-во операций на коронарных сосудах на 100 000 населения старше 40 лет
• Количество Эхо-КГ на 100 000 населения
• Объем продаж ИАПФ   
• Объем продаж бета-блокаторов
• Летальность при ОИМ
• Первичная заболеваемость эссенциальной артериальной гипертензией
• Процент больных с АГ, которые взяты на ДУ

Другие

• Кол-во социальных коек на 100 000 населения старше 65лет
• Кол-во коек сестринского ухода на 100 000 населения
• Трансфузионные реакции
• Забытые инородные тела
• Количество удовлетворенных судебных исков по вопросам оказания медицинской помощи  
• Удельный вес обоснованных жалоб, поступивших в ФС
• Процент выполнения квот на дорогостоящую помощь по региону
• Число заполненных форм о побочных эффектах лекарственных средств и медицинских технологий
• Число стационаров, в которых есть формулярная комиссия
• Число медицинских организаций, в которых есть локальные сети  
• Число медицинских организаций, в которых есть выход в Интернет
• Число медицинских организаций, имеющих утвержденные клинические протоколы ведения больных
• Страховые компании, имеющие лицензии на экспертизу КМП, к общему количеству страховых компаний.

Экспертные  группы Росздравнадзора и Российское общество врачей скорой медицинской помощи разработали ряд индикаторов качества оказания скорой медицинской помощи.

Индикаторы  качества медицинской помощи предполагается использовать для следующих целей:

1. Аккредитации медицинских организаций на право получения государственного заказа по выполнению государственных гарантий медицинской помощи. (Аккредитация - это система внешней (внутренней) профессиональной проверки соответствия набору стандартов, основанная на принципе добровольности участия проверяемых лицензированных частнопрактикующих врачей и медицинских организаций. Аккредитованное учреждение имеет право оказания медицинской помощи в рамках государственных гарантий соответственно своим лицензированным видам деятельности и мощностям);

2. Оценки эффективности реализации Федеральных целевых программ;

3. Оценки качества медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий.

В настоящее  время под методическим руководством Росздравнадзора работа экспертов  по созданию системы индикаторов  качества медицинской помощи практически завершена. О начале деятельности системы обеспечения качества и его управления можно говорить только после принятия ряда законодательных норм.

Законодательными  основами для формирования системы  управления качеством в сфере  здравоохранения и социального развития должны стать следующие нормативные документы:

• ФЗ РФ «О государственных гарантиях медицинской помощи»;
• ФЗ РФ «О страховании профессиональной ответственности в сфере здравоохранения и социального развития»;
• Постановление Правительства РФ «Положение о системе оценки территориальных программ государственных гарантий требованиям к видам, объему, условиям и порядку предоставления гарантированной медицинской помощи»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ «О Федеральной комиссии по рассмотрению споров, связанных с реализацией государственных гарантий»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ «О сертификации специалистов в сфере здравоохранения и социального развития»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об аккредитации организаций в сфере здравоохранения и социального развития»;
• Приказ Росздравнадзора и РАМН «О надзоре за соблюдением порядка предоставления дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях и контроля за ее качеством»;

Приказ Росздравнадзора  «О порядке исполнения территориальных  программ государственных гарантий по итогам ее реализации»

В рамках системы  управления качеством определены следующие  направления деятельности:

1.Меры, направленные  на профилактику дефектов в оказании медицинской помощи:

• Законодательное определение дефектов в оказании медицинской помощи и механизмов реализации моральной, административной, экономической и юридической ответственности медицинских работников перед пациентами;
• Соблюдение строгих правил к допуску на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности (государственная система сертификации, лицензирования и аккредитации);
• Стандартизация медицинской и фармацевтической деятельности, определение индикаторов качества выполнения медицинской помощи и индикаторов качества обеспечения выполнения программы государственных гарантий в сфере здравоохранения и социального развития;
• Существование и развитие государственных и негосударственных (общественных) институтов защиты прав пациентов.

2. Меры, направленные на устранение выявленных дефектов в оказании медицинской помощи:

• Ведение реестра специалистов, медицинских организаций и мониторинг дефектов оказания медицинской помощи;
• Установление мер ответственности за непредставление информации о дефектах медицинской и фармацевтической деятельности;
• Страхование профессиональной ответственности;
• Обеспечение доступности и бесплатности юридического рассмотрения и медицинской экспертизы обращений граждан в органы государственного надзора и контроля в сфере здравоохранения;
• Установление регламента взаимодействия пациента (страховой компании) и врача (медицинской организации) при участии службы госконтроля в сфере здравоохранения и фонда страхования профессиональной ответственности как основного пути для  досудебного разрешения спора о качестве медицинской помощи.

Таким образом, Федеральная служба по надзору в  сфере здравоохранения и социального  развития предлагает свою концепцию  оценки качества медико-социальной помощи для обсуждения и полагает, что ее внедрение позволит действительно повысить качество и доступность медико-социальных услуг для граждан России.

 

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

2.1. Показатели здоровья жителей города Иркутска

В г. Иркутске в  течение последних трех лет наметилась позитивная тенденция в медико-демографических  показателях: повысился показатель рождаемости с 11,6 на 1000 населения  в 2002 году до 12,1 в 2005 г., показатель смертности снизился с 15,5 на 1000 в 2002 г. населения до 15,1 в 2005 г. По Иркутской области и России аналогичные показатели в 2004 г. составили соответственно: рождаемость - 12,2 и 10,4, смертность - 16,5 и 16,0 на 1000 населения.

Основной причиной смерти населения являются заболевания сердечно-сосудистой системы, удельный вес которых с 2002 года стабилен - 47 - 48% в общей структуре смертности. Второе ранговое место среди всех причин смерти в течение многих лет, начиная с 1999 года, занимают травмы, отравления и другие воздействия внешней среды, но доля смертности от этих причин уменьшилась с 21% в 2002 г. до 18% в 2005 г.

Смерть от злокачественных  опухолей до 1998 года занимала второе ранговое место (17%), а в 1999 - 2005 годах данный процент составлял 11 - 12% и переместился на третью позицию в структуре общей смертности населения.

Таблица 2.1.

 

Демографические показатели г. Иркутска в 2003 - 2005 гг.

 

	2003 год	2004 год	2005 год
Рождаемость	12,2	12,4	12,1
Общая смертность	15,8	15,2	15,1
Смертность  детей до 1 года	9,4	6,8	9,6
Смертность  детей до 1 месяца	11,0	7,8	7,0
Мертворождаемость	8,0	6,4	5,5
Материнская смертность	27,7	16,4	0
Естественный  прирост	-3,6	-2,8	-3,0

 

Заметно снизилась  младенческая смертность, показатель которой в 2005 году составил 9,6 на 1000 родившихся против 10,3 в 2003 г. (По Иркутской  области в 2005 г. данный показатель составил 12,1; по России в 2004 г. - 11,0).

Определяющую  роль в снижении этого важнейшего показателя сыграла реализация программ "Здоровый ребенок" и "Охрана репродуктивного здоровья населения г. Иркутска", что позволило оснастить современным медицинским оборудованием отделения реанимации, выхаживания новорожденных и недоношенных детей. Одним из существенных результатов реализованных мер явилось снижение в 2,5 раза больничной летальности в отделениях для новорожденных по сравнению с 2003 годом и в отделениях для недоношенных с 2,3% до 2,1% соответственно.