Язвенная болезнь

 

 

 

Если пенетрирующая язва располагается  высоко по малой кривизне, то вначале  производят мобилизацию антрального  отдела желудка и пересекают двенадцатиперстную кишку, а затем желудок отворачивают влево, отсекают его по краю язвы от подлежащего органа и перевязывают левые желудочные сосуды.

Пенетрирующие язвы в желудке наблюдаются  редко, более часто они локализуются в стенке двенадцатиперстной кишки  и пенетрируют в головку поджелудочной  железы или печеночно-двенадцатиперстную связку. Вследствие этого образуются резкие рубцовые изменения стенки кишки, ведущие к стенозу. Особенно ответственным и трудным этапом операции при такой локализации пенетрирующей язвы является мобилизация начальной части двенадцатиперстной кишки и закрытие ее просвета. В таких случаях верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки осторожно выделяют из рубцовых сращений, уделяя особое внимание достаточной мобилизации ее переднелатеральной стенки. Имеющиеся сращения с окружающими органами (желчный пузырь, толстая кишка и др.) предварительно рассекают. На этом мобилизацию двенадцатиперстной кишки заканчивают.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 

Приступая к этому этапу операции, желудок и двенадцатиперстную кишку  со всех сторон тщательно отгораживают тремя большими марлевыми салфетками от брюшной полости. Первую салфетку подводят в левое подреберье к селезенке и левой доле печени, вторую — между желудком и выведенной петлей тощей кишки, а третью — вправо, между печенью, желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и желудком.

Затем желудок отводят кверху и  влево и натягивают начальную  часть двенадцатиперстной кишки, которую  отгораживают марлевыми салфетками с обеих сторон.

На кишку ниже привратника накладывают  зажим или кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника (рис. 15) и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима (рис. 16).

15. Резекция желудка по типу Бильрот II. Наложение жомов на двенадцатиперстную кишку и желудок.

16. Резекция желудка по типу Бильрот II. Пересечение двенадцатиперстной кишки.

 

Желудок отворачивают влево, культю его  смазывают настойкой йода и укутывают  марлевой салфеткой, которую завязывают узлом или фиксируют зажимом.

После этого приступают к обработке  культи двенадцатиперстной кишки.

 

ОБРАБОТКА КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

1. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее
• Способ Мойнигена—Мушкатина
2. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60
3. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах
• Способ „улитки" С. С. Юдина
• Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
• Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова
• Способ „манжетки" К. П. Сапожкова

Различают две группы способов обработки  культи двенадцатиперстной кишки. Способы первой группы применяют при неизмененной начальной части двенадцатиперстной кишки; к ним относятся способы Мойнигена — Мушкатина, И. Г. Скворцова, С. А. Холдина, Е. В. Смирнова, Петца и др. Способы второй группы применяют при низкорасположенных и пенетрующих язвах двенадцатиперстной кишки, воспалительных изменениях, ее стенки и других патологических процессах. К этой группе относятся способы Ниссена, М. С. Знаменского, К. П. Сапожкова, С. С. Юдина, С. В. Кривошеева и др.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее.

Способ Мойнигена — Мушкатина. После отсечения двенадцатиперстной кишки слизистую ее культи смазывают  настойкой йода и зашивают непрерывным  кетгутовым швом, прокалывая стенку кишки  сразу же под зажимом. Стежки шва накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см один от другого так, чтобы они свободно в виде спирали лежали вокруг зажима . После этого жом извлекают а наложенный шов затягивают и завязывают. Затем на стенку двенадцатиперстной кишки накладывают шелковый кисетный шов , в который погружают культю двенадцатиперстной кишки . Вместо кисетного можно наложить S-образный шов.

 

 

 

После завязывания кисетного шва  меняют инструменты, салфетки и моют руки. Затем на культю кишки накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов, иногда захватывая в них капсулу поджелудочной железы). Нитями последнего ряда швов к культе кишки можно подвязать сальник на ножке.

 

Если мобилизованный участок двенадцатиперстной кишки недостаточен для наложения  кисетного шва, то после наложения обвивного шва Мойнигена—Мушкатина проще всего ушить кишку двумя рядами серозно-мышечных узловых швов, захватив в шов капсулу поджелудочной железы.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60. Аппарат УКЛ-60, применяемый для ушивания корня легкого, с успехом применяют для закрытия культи двенадцатиперстной кишки (рис. 22).

22. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Ушивание культи кишки аппаратом УКЛ-60.

После мобилизации желудка на начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают аппарат и, установив ограничитель-вилку, сдавливают кишку, руководствуясь положением рисок на подвижном и неподвижном корпусе аппарата. При этом не следует сдавливать кишку максимально, чтобы не травмировать ее стенок.

Рукоятки аппарата сводят до упора  и танталовыми скобками прошивают  стенку кишки. Затем на проксимальную  часть кишки накладывают твердый  кишечный жом и кишку пересекают по краю аппарата. После этого аппарат  снимают и поверх шва, состоящего из танталовых скобок, накладывают ряд серозно-мышечных узловых швов.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах.

• Способ „улитки" С. С. Юдина
• Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
• Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова
• Способ „манжетки" К. П. Сапожкова

.

 

Способ „улитки" С. С. Юдина. После мобилизации двенадцатиперстной кишки до уровня локализации язвы из передней стенки ее выкраивают клиновидный лоскут с основанием, направленным книзу.Избыток слизистой иссекают и, начиная от язвы, зашивают просвет кишки скорняжным швом, образуя капюшон .Затем этой же нитью несколько раз прошивают капюшон насквозь, вследствие чего он сворачивается в виде „улитки" и тампонирует дно пенетрирующей язвы. Концом этой нити прошивают край язвы и капсулу поджелудочной железы. После этого культю двенадцатиперстной кишки подшивают рядом узловых швов к капсуле поджелудочной железы по краю язвы

26. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „улитки" С. С. Юдина. Выкраивание лоскута из передней стенки двенадцатиперстной кишки и отсечение последней от края язвы.

 

.

28. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Зашивание просвета кишки скорняжным швом.

29. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Образование первого витка „улитки".

30. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „улитки" С. С. Юдина. Последующий этап образования „улитки".

 

 

.

Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева. Сущность этого способа заключается в выкраивании языкообразного лоскута из стенки двенадцатиперстной кишки и образовании „капюшона" как при способе „улитки", с последующим погружением его в просвет кишки кисетным швом.

Если язва пенетрирует в поджелудочную железу, то лоскут выкраивают из передней стенки кишки, как и при способе „улитки". При пенетрации язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку лоскут выкраивают из передненижней стенки кишки. В случае пенетрации язвы в желчный пузырь, т. е. когда она располагается на передней стенке, лоскут выкраивают из задней стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 34, а, б, в).

34. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „погружного капюшона" С. В. Кривошеева. Схема выкраивания языкообразного лоскута из стенки двенадцатиперстной кишки при пенетрации язвы в различные органы.

а — из передней стенки; б — из передненижней стенки; в — из задней стенки.

Как и при способе „улитки", края языкообразного лоскута сшивают скорняжным швом, образуя „капюшон". На основание „капюшона" накладывают кисетный шов, захватывающий уплотненный край пенетрирующей язвы. „Капюшон" погружают в просвет кишки и кисетный шов завязывают. Затем накладывают второй кисетный или два полукисетных шва на стенку кишки и капсулу поджелудочной железы у медиального края язвы; при завязывании этих швов дно язвы прикрывается стенкой кишки. Концами нитей третьего шва (“нанизывающего”) прошивают остатки рассеченных спаек, сальник и капсулу поджелудочной железы .

 

Способ Ниссена —  М. С. Знаменского — А. А. Русанова. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют до нижнего края язвы, рассекают ее переднюю стенку ближе к привратнику и выкраивают из нее лоскут, основанием обращенный вниз. Кишку отсекают от медиального края язвы и желудок отворачивают влево. Слизистую оболочку задней стенки кишки отсепаровывают на протяжении 0,3—0,5 см от латерального края язвы (рис. 38). Лоскут из передней стенки кишки подшивают узловыми швами к латеральному краю язвы и задней стенке кишки, освобожденной от слизистой (рис. 39, 40). Свободные участки кишки, не сращенные с поджелудочной железой, у краев язвы инвагинируют узловыми швами. Затем вторым рядом швов переднюю стенку кишки подшивают к медиальному краю язвы, тампонируя ее (рис. 41). Третьим рядом узловых швов кишку подшивают к капсуле поджелудочной железы.

 

38. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ Ниссена — Знаменского — Русанова. Отсечение слизистой оболочки кишки от латерального края язвы.

 

.

Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Двенадцатиперстную кишку рассекают поперечно на уровне язвы. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. После этого слизистую оболочку отсекают скальпелем от рубцовой ткани в области язвы. Освобожденный лоскут захватывают зажимом и тупо отделяют слизистую в виде „манжетки" высотой 2—3 см под контролем введенного в просвет кишки пальца. У основания „манжетки" накладывают кисетный шов и погружают в него слизистую кишки. Поверх этого шва накладывают второй кисетный шов. Края стенки кишки, состоящей после погружения слизистой из мышечного и серозного слоев, сшивают узловыми швами. Культю двенадцатиперстной кишки дополнительно перитонизируют рядом узловых серозно-мышечных швов, захватывая в них капсулу поджелудочной железы и серозную оболочку кишки (рис. 46).

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение.

В последние десятилетия лекарственная  терапия значительно потеснила  хирургический метод лечения  не осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но не избавила больных от рецидивов язв (до 70% в течение года при однократном курсе лечения!) и обрекла их на постоянный (иногда пожизненный) прием лекарственных препаратов и местное эндоскопическое лечение. Однако медикаментозное лечение не обеспечило полного успеха, не предотвратило наступления осложнений, количество которых увеличивалось, и около 5% больных нуждались в хирургическом лечении.

Этим определяется интерес к  возрождению операции ваготомии (ВТ), популярной в 70-80 гг., но уже с новых позиций эндоскопических технологий.

В настоящее время ошеломляющий успех лапароскопической холецистэктомии подтолкнул хирургов к выполнению различных видов операций ваготомии в клинических условиях без детального экспериментального подтверждения возможности ее осуществления и преимуществ перед открытой операцией.

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

План

1.Введение:

 

   А) история возникновения

 

   Б) цель и показания  к резекции желудка