Эректильная дисфункция

 При первичном и вторичном гипогонадизме показано назначение андрогенной терапии.

 На втором этапе  при недостаточной эффективности  ингибиторов ФДЭ-5 назначаются препараты  второй линии путем интракавернозного введения ПГЕ1 за 10-15 мин до полового акта. Данный препарат может быть применен и интрауретрально. В данном случае имеется риск развития приапизма (болезненной эрекции длительностью более 5 часов). Поэтому данная методика применяется в первое время только под контролем врача.

 Вакуумная методика - ЛОД-терапия достаточно безопасна, но и эффективность ее оценивается у 20-30% больных.

 На третьем этапе,  при неэффективности вышеперечисленных  методик применяются хирургические  методы лечения эректильной дисфункции.

 Существует два принципиальных  подраздела - это: 

За последние 5 лет широко начали применяться гидравлические протезы, которые являются более  функциональными и удобными в  применении. Они позволяют приводить  половой член в состояние эрекции  только в момент полового акта, что, несомненно, является более естественным для пациента психологически.

В принципе, все методы, способствующие улучшению и нормализации всех функций  организма, можно рассматривать  как методы лечения эректильной  дисфункции. Применяются физиотерапия, гипербарическая оксигенация, магнито- и лазеротерапия.

 Однако, часто возникает ситуация, при которой при всех современных возможностях медицины врачи не в состоянии вылечить основное заболевание (рассеянный склероз, сахарный диабет). В этом случае, лечение будет направлено не на излечение больного, а на устранение эректильной дисфункции как симптома заболевания (симптоматическое лечение). Для этого разработан ряд специальных методов, которые позволяют больному достичь эрекции, достаточной для совершения полового акта.

ЛОД-терапия  (терапия локальным отрицательным давлением). Разработаны и выпускаются специальные индивидуальные приборы для ЛОД-терапии. Суть метода в том, что больной помещает половой член в специальный баллон и создает в этом баллоне отрицательное давление. При этом артерии полового члена расширяются и достигается эрекция. Затем на корень полового члена одевается специальный резиновый жгут, который перекрывает венозный отток, и больной может совершить половой акт. Метод отличается простотой, низкой стоимостью, абсолютной безопасностью в применении. К недостаткам метода можно отнести его неудобство и достаточно низкое качество эрекции, которая при этом достигается. Таким образом, половой член остается в эрегированном состоянии и обеспечивается возможность совершать половой акт продолжительностью не более 30 минут. Давление, достигаемое в вакуумной помпе, должно составлять от 100 до 225 мм.рт.ст.

 Эффективность метода  доходит до 40-50%, частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой  синдром) не превышает 5%. При  неэффективности вакуумно-констрикторную терапию можно использовать в комбинации с медикаментозной терапией, инъекциями вазоактивных препаратов, а также для создания комплиментарной эрекции после имплантации протезов полового члена. Для достижения оптимальной эффективности и безопасности, пациентам, выбравшим для лечения вакуумные помпы, должны быть даны индивидуальные инструкции по их применению.

Интракавернозное введение лекарственных препаратов . Метод применяется с 1975 г. Суть его заключается в том, что больной перед половым актом производит инъекцию лекарственного препарата в кавернозное тело полового члена. В результате достигается хорошая и продолжительная эрекция. Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов в является достаточно распространенным и эффективным среди консервативных способов восстановления половой функции.

 Для лечения импотенции  используются папаверин, фентоламин и простагландин E1, как в виде монотерапии, так и в их различных комбинациях.

 Папаверин стал первым  препаратом, используемым для интракавернозных инъекций. Практическое применение показало достаточно высокую эффективность препарата для восстановления половой функции (60-80%). Монотерапия импотенции папаверином ограничена по продолжительности в связи с высоким риском развития кавернозного фиброза, приапизма и гепатотоксичностью препарата. Более безопасным препаратом для интракавернозного применения является простагландин E1. Эффективность метода интракавернозных инъекций простагландина E1 составляет 70-80%.

 Подбор дозы препарата  должен быть строго индивидуальным  и назначаться урологом. Пользоваться  интракавернозными инъекциями можно не чаще 1 раза в неделю. К недостаткам метода относятся его неудобство в применении и относительно высокий риск развития осложнений - приапизма и болезни Пейрони. Однако современные препраты для интракавернозного введения дают относительно невысокий риск развития осложнений.

Интрауретральное введение суппозиториев . Метод заключается в том, что перед половым актом больной при помощи специального прибора вводит себе в мочеиспускательный канал дозу лекарственного препарата. После его введения эрекция достигается через 20 минут и продолжается минимум 1 час.

 Для интрауретральных аппликаций используется препарат альпростадил, действующим веществом которого является простагландин E1. Из уретры препарат всасывается и с кровотоком попадает в кавернозные тела, где вызывает каскад реакций, приводящих к усилению кровенаполнения кавернозной ткани и возникновению эрекции.

 Действие препарата,  введенного интрауретрально, такое же, как при интракавернозном введении. Интрауретральная терапия является эффективным методом восстановления эрекции (60-70%), позволяющим исключить инъекцию в половой член.

 Трансуретральная система для введения вазоактивных препаратов представляет собой полипропиленовый аппликатор, содержащий одну дозировку препарата (MUSE). Одним из побочных эффектов отмечалась боль в половом члене, редко приводящая к прекращению лечения.

 После мочеиспускания  кончик аппликатора осторожно  вводится в отверстие мочеиспускательного  канала на глубину около 3 см. Остаточная моча служит "смазкой"  для кончика аппликатора и  растворителем для препарата.  Нажатием специальной кнопки  на конце аппликатора лекарственное  средство (по консистенции и свойствам  напоминающее суппозиторий) вводится  в уретру. После этого аппликатор  удаляется из отверстия мочеиспускательного  канала. В течение 10 секунд пациент  должен массировать половой член  для лучшей дисперсии препарата.

 В настоящее время  доказана высокая эффективность  PGE1 при трансуртральном введении. В тоже время констатирована неудовлетворительная эффективность данного способа лечения у больных с органической природой заболевания.

К недостаткам метода можно  отнести его высокую стоимость (одна доза препарата "супрастадил" стоит около 40 американских долларов) и относительное неудобство в применении.

Медикаментозная терапия . Существует ряд препаратов, повышающих общий тонус организма, артериальное давление и косвенно улучщающих кровоток в половом члене. К ним относятся экстракты и настойки женьшеня, элеутерококка, левзеи, золотого корня, заманихи, араллии, пантокрина. Доказано, что улучшение артериального кровотока полового члена происходит при применении препаратов йохимбина, тентекса.

 До недавнего времени  основным препаратом, применяющимся  для лечения импотенции, являлся  йохимбин. Эффективность его применения не превышает 10%. Необходимость длительного применения препарата (от нескольких месяцев до года) и низкая эффективность лечения делают данную методику малоприменимой. Показанием для применения йохимбина является только психогенная импотенция. Поиск патогенетической обоснованной, неинвазивной, высокоэффективной терапии импотенции увенчался успехом и созданием препаратов - ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа. Первым препаратом этой группы был сильденафил ( Виагра ), но теперь появились новые препараты – тадалафил ( Сиалис ), верденафил ( Левитра ).

 Такие препараты способствуют  наступлению и поддержанию эрекции  во время полового акта. Показанием  для их применения являются  импотенция психогенного и органического  генеза. Противопоказанием для применения  является прием пациентом нитратов  в любой лекарственной форме. 

 Эффективность применения  препаратов - ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у больных с психогенными и органическими формами импотенции составляет 75-80% по данным многочисленных исследований.

 Однако наиболее прогрессивным  в этом отношении препаратом  является Виагра , которая расширяет артерии полового члена и резко усиливает кровоток в нем. К сожалению, медикаментозная терапия сегодня может помочь далеко не всем больным эректильной дисфункцией ( Виагра , например, действует только на 75% людей).

Сосудистые операции на половом  члене . Как уже было сказано, основная часть нарушений эрекции связана с сосудистыми причинами и изменением кровотока полового члена. Поэтому одним из методов лечения нарушений эрекции является оперативное увеличение кровотока в артериях полового члена и устранение венозной недостаточности. Разработано большое число методик выполнения таких операций. Оперативное лечение венозной недостаточности полового члена - выполняется в случае поражения вено-окклюзивного механизма полового члена.

 История хирургии импотенции  началась более 100 лет назад  и заключалась в попытке блокирования  венозного оттока путем перевязки  глубокой дорсальной вены. Однако, несмотря на столь длительную  историю этого метода лечения  и кажущуюся очевидность его  эффективности, это направление  сосудистой хирургии эректильной  дисфункции является наиболее  противоречивым. Эффективность вено-окклюзивной хирургии составляет не более 50%, что является причиной некоторого скептицизма в отношении подобного рода операций.

 Оперативное лечение  артериальной недостаточности полового  члена - показано в случае недостаточного  артериального притока к кавернозной  ткани. 

 Артериальный приток  крови к кавернозным телам  является важнейшим компонентом  для развития эрекции.

 Причины артериальной  недостаточности кавернозных тел  подразделяются на 5 категорий: 

• артериальная дисплазия
• атеросклероз
• посттравматическая окклюзия на уровне гипогастральных и пенильных артерий
• кавернозная недостаточность
• артериальный спазм

Эффективность артериального  микрососудистого шунтирования очень вариабельна по данным различных авторов и колеблется от 20% до 80%. Столь значительные колебания эффективности зависят от диагностических критериев, принципов отбора пациентов и типа выполняемой операции.

 Сутью данного вида  оперативного лечения является  создание обходного артериального  кровотока к половому члену.  Этот вид оперативного лечения  эректильных дисфункций должен выполняться по строгим показаниям предпочтительно у молодых пациентов, у которых причиной артериальной недостаточности полового члена является травма промежности и таза.

При этом следует отметить, что ни одна методика не гарантирует 100% результата и обязательного восстановления эрекции. Эффективность разных методик  в зависимость от сложности колеблется от 20 до 80%. Это, среди прочего, связано  с риском повреждения внутренних нервов полового члена в ходе операции. Однако уже миллионы людей вернули  себе нормальную способность к совершению полового акта с помощью реконструктивных операций на сосудах полового члена.

Эндопротезирование полового члена (Внутрикавернозное фаллопротезирование). Этот способ восстановления эрекции является самым радикальным. Он заключается в том, что кавернозные тела полового члена заменяются специальными протезами. Самые простые модели этих протезов представляют из себя эластичные стержни, которые лишь предотвращают сгибание полового члена во влагалище во время полового акта. Более сложные современные модели представляют из себя насосные конструкции, баллоны которых имплантируются на место кавернозных тел, резервуар с накачиваемой жидкостью помещается в позадилобковое пространство, а насосное устройство - в мошонку. Перед совершением полового акта больной должен накачать баллоны, что обеспечивает практически идеальную эрекцию, а после совершения полового акта - уменьшить давление. Общими недостатками этих методов эндопротезирования является их высокая стоимость и риск развития послеоперационных осложнений, а недостатком насосного эндопротеза является возможность его поломки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

1. Доказательная медицина. Ежегодный международный справочник (ч. 1., вып. 2). М., 2003.
2. Коган М.И. Эректильная дисфункция (текущее мнение). Ростов-на Дону, 2005. - 336с.
3. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 1998. - Т.З. -С. 510-511.
4. Петров С.Б., Велиев Е.И., Живов А.В., Рассветаев А.В. Современные принципы диагностики и лечения эректильной дисфункции. СПб., 1995.-39 с.
5. Пушкарь Д.Ю., Верткин А.Л. Эректильная дисфункция: кардиологические аспекты. М.: МЕД-пресс-информ, 2005. - 144 с.