Червеобразный отросток, функция и анатомия

Назначение антибиотиков перед операцией уменьшает частоту инфекционных осложнений, однако схемы их использования спорны:

1) предоперационное применение  антибиотиков только в случае  предполагаемой перфорации;

2) предоперационное использование  антибиотиков во всех случаях,  продолжается их введение и  при обнаружении перфорации или  гангрены;

3) предоперационное лечение посредством  антибиотиков во всех случаях,  продолжается их применение в  течение 3-5 дней и при выявлении флегмонозных стадий аппендицита.

 Патогенные микроорганизмы  при остром аппендиците представлены  смешанной как аэробной, так и  анаэробной флорой толстой кишки. Bacteroides fragilis находится в зоне действия. Популярно следующее лечение:  клиндамицин + аминогликозид или применение по схеме цефалоспорина второго поколения.

Операция. Разрез у больных с подозрением на аппендицит должен быть осуществлен в правом нижнем квадранте живота. Разрез Мак Барни дает лучший обзор операционного поля, но требует второго разреза, если возникнет необходимость в альтернативном вмешательстве. Разрез Рокки—Дэвиса (Rocky—Davis), связанный с расщеплением мышц, может быть при необходимости расширен медиально. Правый параректальный разрез или разрез по срединной линии используют при проведении

основных эксплоративных операций, но он противопоказан при наличии  абсцесса, так как зараженный материал будет внесен в неинфицированную перитонеальную полость.

При выполнении стандартной операции аппендикулярную культю лигируют и вворачивают; существует незначительный риск возникновения интрамурального абсцесса слепой кишки в результате инверсии инфицированной культи. Проведение инверсии без лигирования вызывает риск появления кровотечения из аппендикулярной артерии. Выполнение лигирования без инверсии гарантирует гемостаз, но допускает перитонеальное инфицирова-ние, обусловленное обнажением слизистой оболочки культи или соскальзыванием лигатур.

Если при операции аппендицит не выявлен, хирург обследует органы, локализованные в полости малого таза, а также внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Брыжейку исследуют в целях обнаружения лимфаденита. Подвздошная кишка является «убегающей» при терминальном илеите или меккелевом дивертикуле.

Дренирование локализованного гноя совершают с латеральным дренированием. Перитонеальная полость не может быть дренирована. Если червеобразный отросток перфорирован, подкожножировой слой и кожу оставляют открытыми для заживления посредством грануляций или вторичного натяжения.

В последние годы аппендэктомию могут осуществлять с помощью лапароскопического подхода. Этот подход особенно приемлем для дифференциальной диагностики у женщин, у которых предполагают гинекологическое заболевание. Интракорпоральный степлинг (применение сшивающего Аппарата, соединяющего две ткани) советуют использовать для разделения брыжеечки червеобразного отростка и его основания.

Прогноз. Смертность составляет 0,1% в случае непрободного острого аппендицита, 3% — при перфорации и 15% — при прободном аппендиците у пожилых больных. Смерть обычно наступает в результате сепсиса, легочной эмболии или аспирации; уменьшение смертности отмечают в случаях ранней диагностики, до возникновения перфорации и при широком использовании антибиотиков. Частота осложнений повышается при прободном аппендиците и в пожилом возрасте. К ранним осложнениям относятся септические процессы. Раневая инфекция требует повторного открытия кожного разреза, который предшествует расхождению краев раны (это осложнение менее типично при разрезе, который расщепляет мышцы).

Интраабдоминальные абсцессы могут появиться вследствие перитонеального инфицирования, обусловленного гангреной или перфорацией. Каловый свищ — результат некроза части слепой кишки из-за абсцесса, стягивающего сморщенные участки натянутого шва, или за счет соскользнувшей лигатуры. Обструкция кишечника может возникнуть при появлении абсцесса, разделенного на камеры, и при образовании спаек. Поздние осложнения включают формирование спаек с развитием механической обструкции и грыжи.

Опухоли

Новообразования нетипичны для  червеобразного отростка. Доброкачественные  опухоли могут вызвать обструкцию с развитием острого аппендицита. Общая доля злокачественных опухолей составляет менее 1%. Карциноидные опухоли  желудочно-кишечного тракта наиболее часто обнаруживают в червеобразном отростке (45-75%). Только 3% из них метастазируют и очень редко вызывают злокачественный карциноидный синдром. 3/4 опухолей расположены в дистальной трети червеобразного отростка и представляют собой маленькие, плотные, контурированные желтовато-коричневые образования. Если процесс охватывает червеобразный отросток, лечение заключается в проведении аппендэктомии и широкой резекции его брыжеечки; если инвазия распространяется на линию прошлой резекции или присутствуют метастазы в лимфатические узлы, осуществляют правостороннюю гемиколэктомию.

Аденокарциному обычно выявляют случайно во время аппендэктомии, по своим характеристикам она подобна карциноме толстой кишки. Лечение заключается в правосторонней гемиколэктомии.

Мукоцеле — это кистозное расширение червеобразного отростка, наполненное слизистым содержимым. Аппендэктомия является лечением для доброкачественных (невоспалительная проксимальная аппендикулярная обструкция) или злокачественных (слизистая папиллярная аденокарцинома) повреждений. Перфорация или ятрогенное распространение обусловливают появление псевдомиксомы брюшины.