Хронический гангренозный пульпит

К числу этиологических факторов пульпита можно отнести дентикли и петрификаты в полости зуба.

Петрификаты пульпы зуба могут быть единичными или мно­жественными, то есть наблюдается очаговое или диффузное отло­жение минеральных солей, которые могут раздражать нервные окончания пульпы и сдавливать сосудистые образования, нарушая мик­роциркуляцию. Отложение солей кальция прослеживается главным образом вдоль крупных сосудов и нервов, что, несомненно, может привести к возникновению самопроизвольных болей в зубе, особен­но при смене положения головы.

Дентикли — это дентиноподобные образования различной ве­личины и формы, которые образуются как в коронковой, так и в корневой пульпе в результате хронической механической травмы зуба либо при общесоматических хронических заболеваниях. Раз­личают свободнолежащие, пристеночные и интерстициальные ("за­мурованные") дентикли.

Патогенез

Пульпа представляет собой мощный противоинфекционный ба­рьер. При истощении защитных сил пульпы и воздействии вирулен­тных микроорганизмов и их токсинов развивается воспалительная реакция, которая может быть обратима на определенных этапах. Не­специфические и специфические факторы резистентности организ­ма участвуют в регуляции течения и ликвидации воспаления пуль­пы зуба. Исход этого воспаления зависит от следующих факторов:

1)      вирулентности микроорганизмов и их токсинов;

2)      длительности воздействия раздражителей;

3)      сопротивляемости пульпы;

4)      общего состояния организма человека;

5)      возраста пациента;

6)      интенсивности кариеса;

7)      состояния пародонта.

Необходимо учитывать сенсибилизацию пульпы, которая раз­вивается задолго до клинических признаков воспаления в результа­те существующего кариозного процесса.

В начале воспаления в пульпе развиваются изменения функ­ционального характера, которые в дальнейшем переходят в струк­турные. В ответ на длительное воздействие микроорганизмов и их токсинов происходит гибель клеток и выброс большого количества лизосомальных ферментов (протеолитических, гликолитических, липолитических), которые инициируют каскад реакции. Время раз­вития острого пульпита не превышает 14 суток.

Любая воспалительная реакция состоит из трех компонентов: альтерации, экссудации и пролиферации.

В процессе альтерации повреждаются субклеточные структу­ры, в частности, повреждение митохондрий вызывает снижение окислительно-восстановительных процессов. В результате повреждения и распада лизосом высвобождается боль­шое количество гидролитических ферментов, ферментов гликоли­за, липолиза, активируются процессы гидролиза, высвобождаются органические кислоты цикла Кребса, жирные кислоты, молочная кислота, аминокислоты. Это приводит к насыщению пульпы водо­родными ионами и увеличению осмотического давления.

После кратковременного сужения артериол происходит их рас­ширение, одновременно расширяются венулы и капилляры. Наблю­дается усиление кровотока, сгущение крови, набухание стенок со­судов в кислой среде, пристеночное стояние лейкоцитов, повыше­ние свертываемости крови, тромбообразование.

В результате этих процессов затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарастает кислородное голодание. Основное вещество деполимеризуется, происходит его защелачивание, нарастает гипок­сия тканей. Защитная функция межуточного вещества резко сни­жается из-за изменения его структуры (пустоты чередуются с плот­ными участками). Появляются тяжелые нарушения в системе микроциркуляции, мелкие кровоизлияния. Происходит дезорганизация одонтобластов, их вакуолизация, кариопикноз, кариорексис и кариолиз.

Одновременно со стадией альтерации развивается и усугубля­ется стадия экссудации. В тканях пульпы нарастает отек, появляет­ся серозный экссудат, который в редких случаях может рассосать­ся, то есть воспаление приобретает обратное развитие, но чаще че­рез 6—8 часов от начала воспаления трансформируется в гнойный.

Образуется абсцесс пульпы, вокруг которого наблюдается серозное воспаление, стихающее к периферии. По дентинным трубочкам в кариозную полость частично выходит воспалительный транссудат, чем достигается снижение давления в полости зуба и стихание боли на какое-то время. Если абсцесс вскрывается в кариозную полость, то острое воспаление переходит в хроническое.

Другим исходом острого диффузного пульпита может быть ги­бель пульпы в результате выраженной гипертензии с последующи­ми необратимыми изменениями.

При переходе острого пульпита в хронический фиброзный по периферии абсцесса вначале образуется грануляционная ткань. В дальнейшем участок воспаленной пульпы подвергается фиброзно­му перерождению, что соответствует стадии пролиферации.

Острый пульпит может перейти в хронический гангренозный в случае попадания гнилостных микроорганизмов в полость зуба че­рез дренажное отверстие в дентине. Морфологически наблюдаются некроз поверхностного участка, прилежащего к кариозной полости, и разрастание грануляционной ткани в подлежащем слое. Участок некроза со временем распространяется на всю коронковую часть, а затем и корневую пульпу, что в конечном итоге приводит к разви­тию периодонтита.

В некоторых случаях острый пульпит может перейти в хрони­ческий гипертрофический, что чаще встречается в молодом возрас­те. В этом случае стадия пролиферации значительно преобладает над стадиями альтерации и экссудации. Участок абсцесса пульпы после вскрытия его в кариозную полость замещается грануляцион­ной тканью, которая в результате хронической травмы (температур­ной, механической, химической) разрастается в сторону кариозной полости. При попадании многослойного плоского эпителия со сли­зистой оболочки полости рта на эту ткань образуется полип пуль­пы.

Хронический гипертрофический пульпит может перейти в хро­нический гангренозный пульпит и в периодонтит.

Хронические формы пульпитов могут периодически давать обо­стрения, что наблюдается при механическом закрытии дренажного отверстия из полости зуба, снижении реактивности организма в ре­зультате острых и хронических общих заболеваний, стрессе. В пульпе наряду с изменениями, характерными для хронического воспаления (появление очагов склероза, фиброзных изменений, участков отложения солей), наблюдаются очаги острого воспаления: микро­абсцессы, явления отека и экссудации.

Таким образом, при различных формах пульпита явления аль­терации, экссудации и пролиферации присутствуют обязательно, но идет превалирование одного процесса над другим. Например, при острых формах пульпита превалируют явления экссудации, при хроническом гангренозном — альтерации, при хроническом гипер­трофическом — пролиферации.

Характерное для хронического гангренозного пульпита

При хроническом гангренозном пульпите происходит распад коронковой и корневой пульпы на различных уровнях, что зависит от длительности процесса. В корневой пульпе на различной глуби­не отмечается демаркационный вал из грануляционной ткани, ниже которого пульпа находится в состоянии хронического воспаления фиброза. В со­хранившейся пульпе обнаруживается тромбоз мелких вен, склероз, фибриноидный некроз мелких артерий. Поверхностный слой пуль­пы, обращенный в сторону кариозной полости, частично некротизирован и изъязвлен. В области верхушечного периодонта наблю­даются воспалительные изменения мелких вен, в результате чего вы­являются изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме.

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

При лечении пульпита необходимо разрешить следующие проблемы:

1)      устранить болевой симптом;

2)      ликвидировать очаг воспаления в пульпе;

3)      предохранить ткани периодонта от повреждения с целью предупреждения развития периодонтита;

4)      восстановить анатомическую форму функцию зуба как органа.

Существующие методы лечения пульпитов:

I.                    С сохранением жизнеспособности пульпы.

1.       Биологический метод.

2.       Витальная ампутация.

II.                  Удаление пульпы.

1.       Витальная экстерпация.

2.       Девитальная экстерпация.

Для лечения хронического гангренозного пульпита используют метод витальной экстерпации пульпы. Хронический гангренозный пульпит является абсолютным противопоказанием для биологического метода и витальной ампутации. При хроническом гангренозном пульпите противопоказано использовать мышьяковистую пасту, поэтому всегда проводят витальную экстерпацию.

Достоинства данного метода лечения:

1)            отсутствие токсического воздействия на ткани периодонта препаратов мышьяка;

2)            лечение проводится в один сеанс;

3)            безболезненность манипуляций в зубе.

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Обезболивание. Для реализации принципа безболезненного лечения зубов целесообразно использовать только высокоэффектив­ные анестетики, обладающие минимальной токсичностью. Сегодня весьма популярны 2—4% раствор ультракаина, 4% раствор альфакаина, 4% раствор септанеста, 2% раствор лидокаина и его зарубеж­ные аналоги (2% раствор ксилестезина, 3% раствор прессикаина, 3% раствор ксилонора).

Для усиления анестезирующего эффекта и продления действия анестетика целесообразно добавлять 0,1% раствор адреналина гид­рохлорида (1 капля на 10—15 мл анестетика), 0,05% раствор норадреналина гидрохлорида или их зарубежные аналоги (эпинефрин, норэпинефрин). Однако практикующий и особенно начинающий те­рапевт-стоматолог должны помнить, что вазоконстрикторы проти­вопоказаны пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой сис­темы, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, а также лицам преклонного возраста.

Провести полное обезболивание зуба позволяет проводниковая анестезия (торусальная или мандибулярная).

2. Препарирование основной кариозной полости производит­ся с соблюдением всех принципов и этапности, дабы предотвратить контаминацию микроорганизмов из кариозной полости в полость зуба.

3.  Вскрытие пульповой камеры осуществляется шаровидным бором №2 на низкой скорости вращения по кратчайшему пути в сто­рону наиболее выступающе­го рога пульпы. Бор следует держать параллельно оси зуба.

4.  Раскрытие и расши­рение пульповой камеры с ампутацией коронковой ча­сти пульпы зуба. Вначале осуществляются снятие кры­ши пульповой камеры по пе­риметру и ампутация корон­ковой части пульпы. Затем движениями изнутри кнару­жи производится расширение пульповой камеры до момента, пока кариозная полость не будет плавно переходить в полость зуба. Бор следует ориентировать парал­лельно продольной оси зуба в соответствии с ее наклоном.

Трепанацию зуба следует проводить с жевательной поверхнос­ти, точно посредине центральной выемки. Ось бора во время препа­рирования следует располагать параллельно продольной оси зуба. Вскрытие пульповой камеры осуществляют шаровидным бором №2. Далее проводится ее овальное расширение в щечно-язычном направ­лении на ширину бора, чтобы можно было обнаружить устья корне­вых каналов. Известно, что дно полости находится на уров­не шейки зуба, что позволяет избежать осложнений при манипуля­циях в пульповой камере: Работа внутри полости зуба также осуще­ствляется шаровидным бором на низкой скорости до полного ее очищения от остатков пульпы. Полость зуба и устье корневого ка­нала должны быть достаточно расширены, чтобы позволить инст­рументам беспрепятственно опускаться в корневой канал.

5. Экстирпация пульпы из корневого ка­нала зуба. Экстирпация пульпы осуществ­ляется пульпоэкстрактором соответствую­щего размера, который вводится по стенке корневого канала до упора (физиологичес­кого апекса), поворачивается по часовой

стрелке на 360° и извлекается также по стенке корневого канала вместе с сосудисто-нервным пучком. Извлеченная пульпа по фор­ме и длине соответствует конфигурации корневого канала. Эту ма­нипуляцию следует повторить, дабы убедиться в полной экстир­пации пульпы зуба.

6. Эндодонтическая обработка корневого канала. Включает в себя механическую и медикаментозную обработку. Инструменталь­ная обработка узких и облитерированных корневых каналов про­водится с использованием К-файлов и Н-файлов. Расширение сле­дует проводить до тех пор пока в канал свободно не будет входить инструмент, имеющий диаметр на 2—3 номера больше, чем диаметр инструмента вводимого в начале обработки. Чередуя инструменты большого и малого размеров, добиваются его расширения и очище­ния. Следует помнить, что хорошо обработанным корневой канал можно считать тогда, когда в него свободно опускается эндодонтический инструмент, а извлекаемый дентин выглядит сухим и свет­лым. Во время инструментальной обработки необходимо применять медикаментозное орошение корневого канала самыми эффектив­ными антисептиками низких концентраций и физиологической тем­пературы.

7. Высушивание и обезжиривание дентина корневого канала зуба. С этой целью современная стоматология рекомендует исполь­зовать препараты, содержащие ЭДТА: Netispad, Styptic (фирма SPAD), Largal ultra, Canal plus (фирма Septodont). Вносятся лекар­ственные препараты в просвет корневого канала на стерильной ват­ной турунде, накрученной на корневую иглу Миллера. В случае кро­вотечения из корневого канала следует использовать 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапроновой кислоты, капрофера, анестетик с вазоконстриктором, 10% раствор глюконата каль­ция, либо 10% раствор хлористого кальция методом тугой тампона­ды канала ватной турундой.

8.  Пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующим рентгенологическим контролем качества пломбирования. Это самый ответственный этап в лечении ослож­ненного кариеса. От качества заполнения корневого канала зави­сит исход заболевания. Показано пломбирование твердеющими па­стами и гуттаперчей. Первую порцию пломбировочного материала вносят в канал на кончике корневой иглы Миллера и подводят под

давлением к верхушке корня с помощью ватной турунды, что по­зволяет качественно обтурировать апекс; вторую порцию вносят на каналонаполнителе (типа Lentulo), который позволяет ускорить процесс заполнения корневого канала. Пломбировать следует до фи­зиологического апекса с последующей рентгенографией, констати­рующей качество заполнения корневого канала зуба.