Характеристика основных медицинских документов

Название документа

Предназначение                                   документа

Кем ведётся

Примечание

                  1

                    2

                   3

                     4

Медицинская карта амбулаторного больного

Заполняется на каждого пациента, впервые обратившегося в поликлинику. В ней отображается весь лечебно-диагностический процесс, который проходит пациент в поликлинике.

Паспортная часть и лист уточненных диагнозов заполняет медсестра, все остальное заполняет врач.

Хранится в регистратуре.

Статистический  талон для регистрации заключительных (уточнённых)диагнозов

Регистрирует впервые обратившихся в этом году пациентов по данному заболеванию .Это основной статистический документ поликлиники, на основании которого составляются отчёты ,рассчитывается заболеваемость и обращаемость в поликлинику.

Заполняет медсестра под контролем врача в части диагноз

После заполнения сдается в кабинет мед.статистики

Талон на прием к врачу

Для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинета и времени посещения врача.

Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю.

Часть талонов выдает м/с на приеме, а остальные в регистратуре

Карта учета диспансеризации

Заводится на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации.

Медсестра кабинета-профилактики, при его отсутствии- участковая м/с

Карта находится в отделении профилактики или в кабинете уч.врача

Выписка из истории болезни амбулаторного больного

В нее переписываются необходимые данные из амбулаторной карты. Она выдается на руки пациенту  для предъявления по месту требования. Она необходима для преемственности работы в поликлиники и других подразделений здравоохранения

Медсестра кабинета

Выписка обязательно заверяется врачом и печатью поликлиники

Санаторно-курортная карта

Является  связующим звеном между лечащим врачом и санаторием. Она отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий

Оформляется медсестрой под руководством врача.

Направление на консультацию

Является связующим звеном между врачом, который направляет на консультацию, и консультантом

Врач или медсестра под руководством врача

Направление на анализы

Для извещения лаборатории о том, что и с какой целью направлено

Медсестра

В направлении необходимо четко написать: в какую лабораторию направляется материал и куда направить результат

Направление в процедурный кабинет

Для извещения процедурной медсестры о том, что необходимо ввести пациенту в какой дозе и концентрации, каким путем

Медсестра

Если пациенту необходимо срочно сделать инъекции то на направлении пишут:Cito!

Экстренное завещание об инфекционном заболевании, остром профессиональном отравлении ,необычной реакции на прививку

Для извещения СЭС о выявлении инфекции и педикулеза с целью проведения сан.эпид-мероприятий в очаге

Медсестра или врач

Необходимо также сообщить СЭС по телефону и записать в извещение

Листок и справка о временной нетрудоспособности

Для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью

Врач, медсестра под руководством врача

Справка  выдается учащимся и студентам, а больничный лист- работающим

Дневник учета работы и среднего мед.персонала

Для контроля объёма выполненной рабочего времени медсестры

Медсестра

Дневник хранится в кабинете статистики или в регистратуре

Медицинская карта стационарного больного(история болезни)

Для регистрации лечебно- диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре

Паспортная часть заполняется медсестрой приемного отделения

Заводится на каждого пациент, поступившего в стационар

Журнал отказа от госпитализации

Для регистрации пациентов, которые не госпитализированы по разным причинам

Медсестра приемного отделения

В журнале обязательно указывают причину отказа в госпитализации

Статистическая карта выбывшего из стационара

Для регистрации госпитализированных пациентов с различными заболеваниями. Это основной статический документ стационара, на основании которого составляются отчеты

Паспортная часть заполняется медсестрой приемного отделения, другая часть- врач отделения

Статистическая карта сдается в кабинет мед.статистики

Журнал приема и сдачи дежурств

Журнал регистрирует  и помогает чётко проводить передачу и прием дежурств медсестре в отделении. В нем указывается  общее число пациентов и их передвижение, записываются тяжелобольные пациенты, отражается состояние мед.оборудывания, отмечаются нарушения режима в отделении

Заполняется медсестрой, которая сдает дежурство и медсестрой, которая принимает дежурство

Необходимо четко заполнять графы журнала и отчётливо ставить свою подпись

Порционное требование(порционник)

Это требование на пище-блок о приготовлении и отделения необходимого количества порций и диет

Составляет палатная м/с, затем старшая м/с сум-миует сведения палатных м/с и передает их на пищеблок

Порционник заверяется зав.отделением

1

2

3

4

Температурный лист

Для изображения динамики показателей ПУЛЬСА, АД, ЧДД, ТЕМ-ПЕРАТУРЫ. Также  в него записывают при необходимости, показа-тели водного баланса, физиологические отправления, вес пациента . ведется ежедневно

Ведется медсестрой отделения

Для наглядности графического изображения для каждого показателя принят соответствующий цвет карандаша

Требование на лекарства старшей медсестре

Для извещения старшей медсестры о том, какие лекарства необходимо заказать в аптеку

Составляет палатная м/с ежедневно, делая выборку из листов назначений

Требование составляется на русском языке

Требование в аптеку

Это заказ в аптеку на получение необходимых для отделения медикаментов. Составляется в двух экземплярах на обычные препараты, в трёх- на наркотики и спирты

Составляет старшая медсестра по требованиям палатных медсестер. Заверяет у зав.отделением, а наркотики у главного врача

Требование составляется на латинском языке с указанием формы лекарственного вещества, дозы и концентрации

Сводка движения больных

Составляется ежедневно. Отражает движение больных в отделении. В  ней отмечается общее количество, сколько поступило, сколько умерло, переведено из других отделений или в другие отделения.

Медсестра отделения

Составляется утром и передается в сан.пропускник

Журнал назначений постовой медсестры

В нем отображаются все назначения, которые выписаны из листа назначения данного пациента.

Палатная медсестра

Имеются в виду инструментальные и лабораторные назначения и консультации, а также и медикаментозные назначения на ночь

Журнал учета наркотических и сильнодействующих средств

Учитывается каждая таблетка или инъекция наркотика (сильнодействующего) с обязательным указанием остатка НЕОБХОДИМО ЧЕТКО И ГРАМОТНО ЗАПОЛНЯЕМ ВСЕ ГРАФЫ!

Медсестра отделения

Журнал обязательно пронумеровывается, прошнуровывается и заверяется печатью стационара

Журнал учета переливаний крови и кровезаменителей

Для регистрации лаборатории о том, для чего направлена кровь

Медсестра процедурного кабинета

Направление на биохимию на RW, ВИЧ, на группу крови и резус фактор

Для извещения лаборатории о том для чего направлена кровь

Медсестра процедурного кабинета

Необходимо четко написать из какого отделения поступила кровь на исследование.

Журнал назначений процедурного кабинета

В этот журнал записываются назначений каждого пациента

Запись из листов назначений делает палатная медсестра, ведет журнал медсестра процедурного кабинета

Имеются ввиду назначения, связанные с парентеральным вмешательством