Диагностика
Диагностика туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции
имеет определенные особенности
в зависимости от стадии течения
СПИДа и количества СD4-лимфоцитов
в крови больного. В начальной
стадии ВИЧ-инфекции развитие и течение
туберкулеза легких практически
ничем не отличается от специфического
поражения у ВИЧ-отрицательных
пациентов. При этом у взрослых развиваются
типичные формы туберкулеза легких,
с преобладанием инфильтративных
процессов с распадом легочной ткани
и бактериовыделением. Диагностика
осуществляется на основании стандартных
методов обязательного клинического
обследования, состоящего из изучения
жалоб и анамнеза пациента, объективного
обследования, анализов крови и мочи,
рентгенографии органов грудной
клетки и 3-кратного микроскопического
исследования и посева мокроты на
питательные среды, оценки внутрикожной
реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Трудности
диагностики туберкулеза возникают
в основном во второй стадии и стадии
развернутого течения СПИДа. Преобладание
в этот период диссеминированных
и внелегочных форм туберкулеза
вместе с резким уменьшением числа
случаев с распадом легочной ткани
существенно уменьшало число
больных, у которых в мокроте
при микроскопии и посеве выявляются
микобактерии туберкулеза. Однако учитывая
факт, что в этот период течения
СПИДа практически у всех больных
определяется микобактериемия, выявление
возбудителя при микроскопии
и посеве крови на питательные
среды является важнейшим диагностическим
критерием. С учетом высокой частоты
внелегочных поражений у больных
туберкулезом и СПИДом, немаловажная
роль в диагностике отводится
биопсиям лимфатических узлов, селезенки,
печени, костного мозга и других
органов. В биоптатах более чем
70% пациентов удается обнаружить
кислотоустойчивые микобактерии. При
патологоанатомическом исследовании
биоптатов нередко определяют признаки
понижения реактивности при крайне
слабом образовании гранулем с преобладанием
некрозов, причем более чем в половине
случаев характерные для туберкулеза
гранулемы отсутствуют. Исследование
туберкулиновой чувствительности по пробе
Манту с 2 ТЕ ППД-Л не имеет в
виду диагностическую значимость иммуносуппрессии
и анергии у данного контингента
больных туберкулезом и СПИДом. Частая
внелегочная локализация у больных туберкулезом
и СПИДом предполагает широкое использование
в диагностике неясных случаев компьютерной
томографии. В качестве дополнительного
исследования рекомендуется использование
метода иммуноферментного анализа (ИФА)
для выявления противотуберкулезных антител
и антигенов.
Лечение
Исследования по химиотерапии легочного
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
больных подтвердили высокую
ее эффективность. В частности, исчезновение
микобактерий туберкулеза из мокроты
больных с ВИЧ-инфекцией происходило
в те же сроки и столь же часто,
как у ВИЧ-отрицательных пациентов.
Однако при этом остаются неисследованными
частота закрытия полостей распада
в легких, частота и сроки развития
более поздних рецидивов туберкулезного
процесса. Более высокие показатели
летальных исходов у больных
СПИДом отнюдь не всегда связаны с
безуспешностью противотуберкулезной
химиотерапии. В значительном числе
случаев они объясняются развитием
другой оппортунистической инфекции.
Последние инструкции ВОЗ предусматривают
проведение ВИЧ-инфицированным больным
туберкулезом 6-9-месячных курсов интенсивной
терапии, оказавшихся столь же эффективными,
как и назначение противотуберкулезных
препаратов на протяжении 12 месяцев. Фармококинетика
изониазида, рифампицина и пиразинамида
у ВИЧ-инфицированных больных ничем
не отличается от ВИЧ-отрицательных
больных туберкулезом. Однако частота
побочных реакций, преимущественно
гепато- и гемотоксических, при сочетанной
патологии наступает значительно
чаще. Наиболее тяжелые побочные реакции
у данной категории больных, вплоть
до синдрома Стивенса - Джонсона с летальным
исходом, отмечены при применении режимов,
содержащих тиацетозон. Обычно при
лечении больных туберкулезом и
СПИДом необходимо одновременное назначение
противотуберкулезных и антиретровирусных
препаратов. В последние годы все
шире пропагандируется методика так
называемой интенсивной атиретровирусной
терапии (HAART), направленной на подавление
активности ретровирусов, возбудителей
СПИДа. Более высокая эффективность
комплексной антиретровирусной
и противотуберкулезной терапии
объясняется восстановлением и
нормализацией иммунных реакций
организма. Это сопровождается повышением
количества СD4-лимфоцитов в крови
и реверсией кожных туберкулиновых
реакций. Нередко восстановление иммунитета
клинически проявляется парадоксальными
реакциями в виде обострений туберкулезного
процесса на фоне комплексного лечения.
Они отражают устранение анергии
и нормализацию воспалительной реакции
на туберкулезную инфекцию. В настоящее
время назначение антиретровирусных
препаратов становится необходимым
элементом лечения туберкулеза
с далеко зашедшими формами инфекции.
Количество антиретровирусных средств
с каждым годом возрастает, их эффективность
повышается. Пока еще ограниченные
исследования по химиотерапии бациллярных
форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
больных показали, что она оказывается
столь же эффективной и у ВИЧ-отрицательных
пациентов. Однако исключение рифампицина
из режима химиотерапии заметно снижает
ее эффективность у ВИЧ-положительных
больных. Лечение СПИДа проводится
одновременно с химиотерапией туберкулеза
легких, которая у ВИЧ-инфицированных
и больных СПИДом в принципе ничем
не отличается от режимов лечения
ВИЧ-отрицательных больных и проводится
по общим правилам. ВИЧ-инфицированные
больные с впервые выявленным
туберкулезом легких в интенсивную
фазу химиотерапии в течение 2-3 месяцев
получают четыре основных противотуберкулезных
препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид
и этамбутол. Фаза продолжения лечения
составляет 4-6 месяцев изониазидом
и рифампицином или изониазидом
и этамбутолом. При выявлении
лекарственной резистентности микобактерий
туберкулеза проводится коррекция
химиотерапии. При исходной резистентности
к рифампицину и/или стрептомицину
лечение проводится изониазидом, пиразинамидом
и этамбутолом в течение 8 месяцев
или изониазидом и этамбутолом
в течение 10 месяцев. В этом случае
общая продолжительность лечения
составляет 10-12 месяцев. Следует отметить,
что такие антиретровирусные
препараты, как ингибиторы протеазы
(криксиван, аирасепт, фортоваза), инактивируются
ферментом, активность которого повышается
рифампицином, поэтому при использовании
рифампицина сывороточный уровень
ингибиторов протеазы может быть
значительно снижен. В свою очередь,
ингибиторы протеазы неблагоприятно влияют
на метаболизм рифампицина. В связи
с этим в режиме химиотерапии целесообразнее
использовать рифабутин (микобутин). Химиотерапия
туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных
и больных СПИДом проводится по индивидуальным
режимам, согласно данным лекарственной
резистентности микобактерий туберкулеза,
и должна осуществляться в специализированных
противотуберкулезных учреждениях, где
проводится централизованный контроль
качества микробиологических исследований
и имеется необходимый набор резервных
противотуберкулезных препаратов, таких
как канамицин (амикацин), протионамид
(этионамид), фторхинолоны, циклосерин,
капреомицин, ПАСК, рифабутин (микобутин).
Интенсивная фаза лечения составляет
6 месяцев, в течение которых назначается
комбинация как минимум из 5 химиопрепаратов
- пиразинамида, этамбутола, фторихинолона,
канамицина, (амикацина/капреомицина),
протионамида. При резистентности к этамбутолу,
пиразинамиду и/или другому препарату
возможна замена на капреомицин, циклосерин
или ПАСК. Показанием для фазы продолжения
лечения является прекращение бактериовыделения
по микроскопии и посеву мокроты, положительная
клинико-рентгенологическая динамика
специфического процесса в легких и стабилизация
течения заболевания. Комбинация должна
состоять как минимум из 3 резервных препаратов,
таких как этамбутол, пиразинамид, протионамид
(этионамид), ПАСК и фторхинолон, которые
применяются в течение не менее 12 месяцев.
Однако традиционная терапия туберкулеза
легких у больных в терминальной стадии
СПИДа оказывается неэффективной, и прогноз
остается неблагоприятным. Обычно эти
больные умирают от различных инфекционных
осложнений СПИДа. Туберкулез почти никогда
не бывает главной причиной смерти.
Вакцинация
Особая проблема связана с возможностью
и безопасностью проведения вакцинации
БЦЖ у ВИЧ-инфицированных лиц. Описаны
отдельные случаи диссеминированных
бецежитов у детей, сведения о
ВИЧ-инфицированности которых были
получены уже после введения вакцины
БЦЖ. В нашей стране отказываются
от вакцинации и ревакцинации ВИЧ-инфицированных
детей и подростков или подверженных
опасности инфицирования. Между
тем во многих странах Африки, где
имеется неблагоприятная эпидемическая
ситуация по обеим инфекциям, вакцинацию
БЦЖ проводят многим тысячам детей.
По материалам ряда исследований введение
вакцины БЦЖ ВИЧ-положительным
детям не повышает частоту осложнений
по сравнению с ВИЧ-отрицательными.
Это объясняется существованием
некоторого временного промежутка, в
течение которого возможна безопасная
вакцинация БЦЖ. В этот период, прежде
всего у новорожденных, у которых
еще не развился иммунодефицит, существенно
повышается опасность возникновения
диссеминированного бецежита. По рекомендациям
ВОЗ, вакцинация БЦЖ может проводиться
новорожденным, если у них отсутствуют
явные признаки иммунодефицита. Наличие
клинических симптомов СПИДа
служит противопоказанием для вакцинации
и ревакцинации. По современным рекомендациям
ВОЗ, вакцинация БЦЖ должна проводиться
новорожденным, если у них отсутствуют
явные признаки иммунодефицита. Однако
ВОЗ рекомендует не проводить
вакцинацию БЦЖ детям и взрослым
при СПИДе, и даже бессимптомным
ВИЧ-носителям, проживающим в районах
риска по туберкулезу.
Химиопрофилактика
Вопросы о показаниях, методах и
эффективности химиопрофилактики
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
лиц остаются нерешенными. Прежде всего
неясны критерии отбора. Обычно рекомендуется
назначение специфической химиопрофилактики
ВИЧ-инфицированным лицам при вираже
туберкулиновых проб и папуле размером
5 мм и более. Однако выявление подобной
реакции бывает затруднительным
из-за анергии. Другим показаниям к
назначению химиопрофилактики у
ВИЧ-инфицированных лиц является снижение
уровня CD4-лимфоцитов до 200 в 1 мм3 или 100
в 1 мм3 крови. ВОЗ считает наиболее
приемлемым методом химиопрофилактики
назначение изониазида по 0,3 г однократно
в сутки в течение 12 месяцев. При
аккуратном ее проведении заболеваемость
туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных
снижается в 3 раза. Возможно также
использование рифампицина (0,6 г
в сутки), препарата с широким
спектром антибактериального действия.
Комбинированная химиопрофилактика
как противотуберкулезными, так
и антиретровирусными препаратами,
представляется весьма перспективной.
Широкая пропаганда профилактических
мероприятий в борьбе с туберкулезом,
а также санитарное просвещение
в отношении увеличивающейся
опасности ВИЧ и СПИДа позволит
сократить инфицированность и заболеваемость
обеими инфекциями.
Список литературы
· Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова
И. В. Фтизиатрия. ОАО Издательство "Медицина",
2004.
· Руководство по лечению лекарственно-устойчивых
форм туберкулёза. Издание ВОЗ.