Термометрия. Уход при лихорадке

Термометрия

 

Термометри́я (греч. thermē теплота, + metreō мерить, измерять) - совокупность методов и способов измерения температуры, в том числе температуры тела человека.

 

ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА

Лихорадка - защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие пирогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание более высокой, чем в норме, температуре тела.

Причинами лихорадки  могут быть самые разнообразные  патологические процессы, но она всегда проникает стереотипно, т.е. является типовым патологическим процессом.

 

Значение лихорадки.

 

Лихорадка имеет защитно-приспособительное  значение: усиливает выработку антител, активирует фагоцитоз, повышает бактерицидные свойства крови, стимулирует выделение почками продуктов распада.

Положительные эффекты лихорадки используются в терапии различных заболеваний у ослабленных больных со сниженной активностью иммунной системы - пиротерапия.

Отрицательный эффект - возникают расстройства высшей нервной деятельности, нарушение  кровообращения и дыхания. Особенно опасно резкое снижение температуры - риск развития коллапса.

 

Стадии лихорадки.

 

Всего их три:

1) стация подъема температуры

2) стадия её относительного стояния

3) стадия падения температуры

 

Первая стадия характеризуется повышением температуры тела выше нормальных цифр. Подъем температуры может быть быстрым, когда за несколько минут она возрастает до 39,0-39,5оС (характерно для крупозной пневмонии) и может быть медленным в течение нескольких дней, порой незаметно для самого больного.

Следующей является стадия относительного стояния температуры. Продолжительность её различна. По степени максимального подъем? температуры во время стадии стояния лихорадку целят на слабую или субфебрильную  - температура не превышает 39,О0С, умеренную или фибрильную - 38,0-39,00С, высокую или пиретическую-39,0-41,0С и очень высокую или гиперпиретическую, когда температура поднимается выше 41оС.

Падение температуры тела, так же как и её повышение, может быть быстрым, т.е. в течение нескольких часов -полусуток, и медленным, в течение нескольких дней. Быстрое падение температуры тела называется кризисом, а медленное - лизисом. Минимальная температура отличается утром в 6 часов, а максимальная вечером в 18 часов.

Изменение теплового баланса организма  при лихорадке.

В процессе развития лихорадки происходит изменение теплового баланса организма.

В стадии подъема температуры процессы теплопродукции преобладают над процессами теплоотдачи, вследствие спазма сосудов кожи. В этой стадии больной бледен, ему холодно. При быстром подъеме температуры больного знобит, вследствие сокращения кожных и скелетных мышц происходит усиленное теплообразование.

В стадии относительного стояния температуры  происходит возрастание теплоотдачи, однако теплопродукция все еще остается высокой и тепловой баланс поддерживается на более высоком, чем в норме, уровне. Поэтому температура тела остаётся постоянно высокой.

В стадии падения температуры происходит резкое возрастание теплоотдачи  при снижении процессов теплопродукции. Это происходит вследствие расширения кожных сосудов и усиление

потоотделения. Критическое падение  температуры тела происходит при  обильном "проливном" потоотделении.

Озноб при подъеме температуры  тела и проливной пот при критическом  её падении наблюдается не только в начале и конце заболевания, но и на всем протяжении болезни, когда температура тела быстро повышается и также быстро падает.

 

Лихорадку рассматривают как приспособительную (адаптивную) реакцию организма, стимулирующую  необходимые обменные процессы и  облегчающую во многих случаях борьбу с проникшими в организм бактериями и вирусами. Не случайно искусственно вызванное повышение температуры  тела (пиротерапия) используется иногда в лечебных целях, в частности, при  ряде вялотекущих инфекций. Однако во многих случаях, например при высокой  лихорадке, пожилом возрасте больного, сопутствующих заболеваниях, лихорадка  может играть крайне неблагоприятную  роль в течении заболеваний и их исходе, поэтому в каждой конкретной ситуации требуется индивидуальный и дифференцированный подход.

Чаще всего лихорадка является наиболее ранним симптомом инфекционного  заболевания и решающей для пациента причиной обращения к врачу.

Ряду инфекций свойственна типичная температурная кривая. Уровень повышения  температуры, длительность и характер лихорадки, а также периодичность  ее возникновения могут явиться  значительным подспорьем в диагностике. Однако распознать инфекцию в первые дни по одной только лихорадке без дополнительных симптомов практически невозможно.

Длительность лихорадочного периода  позволяет разделить все подобные состояния на кратковременные (острые) и длительные (хронические). К первым относят высокую температуру продолжительностью не более двух недель, к последним - свыше двух недель.

Острые лихорадки длительностью  не более одной недели чаще всего  возникают вследствие различных  вирусных инфекций верхних дыхательных  путей и прекращаются самостоятельно без постороннего вмешательства.

Ряд кратковременных бактериальных  инфекций также вызывает острую лихорадку. Наиболее часто они поражают глотку, гортань, среднее ухо, бронхи, мочеполовую систему.

Если лихорадка сохраняется  более длительно, то даже при кажущейся  ясности клинической картины  пациенту требуется более тщательное обследование. Если длительная лихорадка  не соответствует другим клиническим  проявлениям или общему состоянию  больного, обычно употребляется термин "лихорадка неясной этиологии" (ЛНЭ).

Выделяют следующие лихорадочные состояния:

А. Острые:

I. Вирусные.

II. Бактериальные.

Б. Хронические:

I. Инфекционные:

• вирусные (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит В, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ);

• бактериальные (туберкулез, бруцеллез, септический эндокардит и др.);

• у лиц с вторичным иммунодефицитом.

II. Опухолевые.

III. При системных заболеваниях  соединительной ткани.

IV. При прочих состояниях и  заболеваниях (эндокринных, аллергических,  повышении порога чувствительности  центра терморегуляции).

 

Среди инфекционных причин длительной хронической лихорадки следует  отметить в первую очередь туберкулез. Трудности в диагностике ряда форм этого заболевания и угрожающая эпидемиологическая ситуация требуют  обязательного проведения диагностических  тестов на туберкулез у всех длительно  лихорадящих пациентов.

Среди менее распространенных причин хронической лихорадки следует  отметить такие заболевания, как  бруцеллез, токсоплазмоз, сальмонеллез, цитомегаловирусную инфекцию (у детей и ослабленных больных). Кроме того, среди заболеваний вирусного происхождения длительные лихорадочные состояния могут вызывать вирусные гепатиты (особенно гепатит В), а также инфекционный мононуклеоз.

Неинфекционные причины длительной лихорадки встречаются не более  чем в одной трети случаев. К ним можно отнести лихорадку  при подостром септическом эндокардите,

который достаточно трудно диагностировать при первоначальном отсутствии шумов в сердце. Помимо этого, посевы крови в 15% случаев не выявляют наличия бактерий в крови. Нередко отсутствуют и периферические признаки заболевания (увеличение селезенки, узелки Ослера и др.).

Гнойная инфекция органов брюшной  полости и внебрюшинной локализации (подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы, пиелонефриты, апостематозный нефрит и карбункул почки, гнойный холангит и обструкция желчевыводящих путей) также могут приводить к развитию длительно текущих лихорадочных состояний.

Помимо последних, причиной хронической лихорадки могут быть воспалительные процессы женской половой сферы, однако в даннном случае лихорадка чаще всего протекает по типу длительного субфебрилитета.

Около 20-40% лихорадок неясной этиологии (при неясном факторе возникновения) могут быть обусловлены системной  патологией соединительной ткани (системная  красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный полиартрит, болезнь Шегрена и пр.).

Среди прочих причин наиболее важными  являются опухолевые процессы. Среди  последних особое место занимают опухоли, происходящие из системы кроветворения (лейкозы, лимфогранулематоз и др.). В ряде случаев лихорадка может быть обусловлена присоединением инфекции, как, например, при карциноме бронха, когда развивается обструкция (затруднение дыхания) и пневмония нижерасположенного участка легкого.

Длительные лихорадки могут  возникать при патологии эндокринной  системы (болезнь Аддисона, тиреотоксикоз). У ряда пациентов после детально проведенного обследования и при отсутствии каких-либо патологических изменений можно говорить о повышении порога чувствительности центра терморегуляции.

Особое место среди причин длительных лихорадок занимает синдром приобретенного иммунодефицита, вызванный ВИЧ-инфекцией. Для начального периода СПИДа характерна длительное повышение температуры выше 38°С, постоянное или перемежающееся. В сочетании с распространенной лимфаденопатией такое состояние должно послужить поводом для экстренного серологического обследования больного на ВИЧ.

В обязательный минимум лабораторных исследований длительно лихорадящих  больных входят общий анализ крови  с подсчетом лейкоцитарной формулы, определение в мазке малярийных плазмодиев, тесты функционального  состояния печени, бактериологические посевы мочи, кала и крови до 3-6 раз. Помимо этого, необходимо провести реакцию  Вассермана, туберкулиновую и стрептокиназную пробы, серологическое исследование на ВИЧ, а также рентгенологическое исследование легких и УЗИ органов брюшной полости.

Даже наличие незначительных жалоб  на умеренную головную боль, слабо  выраженное изменение психического статуса требуют проведения пункции  спинно-мозговой жидкости с последующим ее исследованием.

 

В дальнейшем, если диагноз продолжает оставаться неясным, ориентируясь на результаты первичного обследования, следует определить у пациента наличие таких признаков, как антиядерные антитела, ревматоидный фактор, антитела к бруцелле, сальмонелле, токсоплазме, гистоплазме, вирусу Эпштейна-Барра, цитомегалии и др., а также провести исследование на грибковые заболевания (кандидоз, аспергиллез, трихофитоз).

Следующим этапом обследования при  неустановленном диагнозе у длительно  лихорадящего больного является проведение компьютерной томографии, которая позволяет  локализовать опухолевые изменения  или абсцессы внутренних органов, а  также внутривенной пиелографии, пункции и посева костного мозга, эндоскопии желудочно-кишечного тракта.

Если причину длительной лихорадки  установить не удается, рекомендуется  назначать таким пациентам пробное  лечение, обычно представленное антибиотикотерапией либо специфическими противотуберкулезными препаратами. Если больной уже получает лечение, следует отменить его на некоторое время для исключения лекарственной природы лихорадки.

Лекарственная лихорадка развивается  в результате аллергической реакции  на вводимый препарат (препараты) и  сопровождается, как правило, лимфоцитозом с эозинофилией (повышением уровня лимфоцитов и эозинофилов) многообразной сыпью, хотя в ряде случаев этих симптомов может и не быть.

Вторичный иммунодефицит встречается  у пациентов с опухолевыми  процессами, получающими специфическую  терапию, в том числе лучевую, у лиц с индуцированной иммуносупрессией, а также у большинства пациентов, часто принимающих антибиотики.

Нередко причиной лихорадки у таких  больных является инфекция, вызванная  условно-болезнетворной флорой. Они  также являются контингентом, наиболее подверженным возникновению внутрибольничной инфекции.

Помимо стафилококка, стрептококка и анаэробов, возбудителями заболеваний  у стационарных больных с иммунодефицитом  могут являться грибы рода кандида и аспергиллус, пневмоцисты, токсоплазмы, листерии, легионеллы, цитомегаловирусы и вирусы герпеса.

Обследование таких пациентов  необходимо начинать с бактериологического  исследования посевов крови, мочи, кала и мокроты, а также спинно-мозговой жидкости (в зависимости от клинических проявлений инфекции).

 

Нередко требуется начинать антибиотикотерапию до получения результатов бактериологического посева. В таких случаях следует ориентироваться на наиболее характерную природу возбудителя для данной локализации инфекции у больного (стрептококки и кишечная палочка, а также анаэробы при энтероколитах, кишечная палочка и протей для инфекций мочевыводящих путей).

Для распознавания причин острых лихорадок  важнейшее значение имеют характер повышения температуры, ее периодичность  и высота, а также длительность различных периодов лихорадки.

Различная длительность периода повышения  температуры может являться характерным  признаком ряда острых инфекционных процессов. Например, для бруцеллеза и брюшного тифа типично постепенное  нарастание температурной кривой в  течение нескольких дней до максимума.

Для гриппа, сыпного тифа, кори и  большинства вирусных заболеваний  дыхательного тракта характерен короткий - не более суток - период повышения  температуры до высоких цифр.

Острейшее начало заболевания, когда  температура достигает максимальных показателей за несколько часов, характерно для менингококковой  инфекции, возвратного тифа, малярии.

В дифференциальной диагностике причин лихорадочных состояний следует  опираться не только на один симптом (повышение температуры), а на весь симптомокомплекс особенностей течения периода высокой температуры.

Для риккетсиозов типично сочетание  острого развития лихорадки с  упорной головной болью и бессонницей, а также покраснение лица и  двигательное возбуждение больного. Появление типичной сыпи на 4- 5-й  день заболевания позволяет диагностировать  клинику сыпного тифа.

Лихорадка при сыпном тифе - важный клинический признак заболевания. Обычно температура повышается в течение 2-3 дней до 39-40°С. Температура нарастает как вечером, так и утром. У больных отмечается незначительный озноб. С 4-5-го дня болезни характерен постоянный тип лихорадки. Иногда при раннем применении антибиотиков возможен ремиттирующий тип лихорадки. При сыпном тифе могут наблюдаться "врезы" температурной кривой. Обычно это бывает на 3-4 день болезни, когда температура тела понижается на 1,5-2°С, а на следующий день с появлением сыпи на коже вновь поднимается до высоких цифр. Это наблюдается в разгар заболевания. На 8-10-й день болезни у больных сыпным тифом также может отмечаться "врез" температурной кривой, аналогичный первому. Но затем через 3-4 дня температура снижается до нормы. При применении антибиотикотерапии редко встречаются типичные лихорадочные реакции. При неосложненном сыпном тифе лихорадка длится обычно 2-3 дня, реже - 4 дня и больше.