Схема истории родов

Схема истории родов

 

Анамнез

1. Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество. Возраст. Адрес. Национальность. Место работы. Должность (специальность). Сколько раз и какую женскую консультацию посетила. Сопроводительный документ (обменная карта, направление).
2. Анамнез общий. Место рождения. Наследственность (каким по счету родилась, алкоголизм родителей, заболевания среди родственников и др.) Развитие в детстве (рахит, туберкулез, травмы). Образование. Условия труда, быта. Перенесенные заболевания, гинекологические заболевания, аллергические состояния, лекарственная аллергия.
3. Анамнез специальный. Менструальная функция (в каком возрасте пришли месячные, как установились, по сколько дней идут месячные, через сколько дней приходят месячные, количество теряемой крови, боли). Когда была последняя менструация (предполагаемый срок родов по месячным), нет ли кровянистых выделений с момента наступления беременности.

Половая жизнь (с какого возраста, зарегистрирован ли брак, половая жизнь регулярная, нерегулярная или случайная половая связь, болезненность). Последний коитус. Детородная функция (число беременностей, число абортов и родов, исходы их, если были осложнения указать характер, вес детей, последовательность беременностей).

Данные о настоящей беременности (признаки: тошнота, рвота, прихоти, когда появилось шевеление плода, предполагаемый срок родов по шевелению). С какого срока и сколько раз посетила женскую консультацию. Прошла ли курс психопрофилактической подготовки. Другие жалобы (отеки, головные боли, ознобы, слабость и др.).

 

Объективное исследование

Общее состояние на момент поступления, телосложение, вес, допустимая кровопотеря (0,5%), цвет кожных покровов, питание, наличие отеков. Состояние ротовой полости. Сердечно-сосудистая система (указать АД на обеих руках, группу крови и резус-фактор) при наличии антител их титры в динамике, указать все имеющиеся отклонения в сердечно-сосудистой системе. Органы дыхания (аускультация, хрипы, кашель и т.д.).

Осмотр живота (форма, цвет, рубцы, выпячивания и др.). Окружность живота и высота стояния дна матки в см. Предполагаемый вес плода. 4 приема Леопольда (описать все 4 приема подробно по отношению к данной беременной женщине). Аускультация. Наружные размеры таза. Осмотр наружных половых органов, характер выделений.

Влагалищное исследование. Состояние влагалища (узкое, рожавшее, рубцы, перегородки). Состояние шейки матки, расположение, степень раскрытия в см, характер тканей (плотные, мягкие, ригидные). Состояние плодного пузыря (цел, разорван, плоский, плотный, шероховатый, губчатая ткань). Предлежащая часть плода: местонахождения относительно костных ориентиров таза, определение характера вставления по швам, родничкам, головная опухоль, плотность костных тканей головки. Диагональная конъюгата, наличие сужений таза. Характер выделений.

Осмотр шейки матки зеркалом.

Диагноз: которая беременность, срок, роды (преждевременные, срочные, запоздалые), период родов, осложнения беременности и родов.

Обоснование диагноза по всем пунктам.

План ведения родов и прогноз.

 

Первый период родов

Дата и время осмотра. Ведение первого периода по часам, запись в истории родов через каждые 3 часа, если нет отклонений, и записи по показаниям при изменениях в состояния беременной.

Общее состояние, самочувствие, температура, пульс, АД, выделения из половых путей, опорожнение мочевого пузыря, стул. Сосчитывание продолжительности и промежутков между схватками. Определение положения плода, местонахождение предлежащей части плода путем пальпации, сосчитывание сердцебиения плода с записью не реже чем через 30 минут. Поведение женщины, проведение приемов психопрофилактической подготовки в родах. Влагалищное исследование по показаниям, их обоснованность. Назначения. Этапный эпикриз I периода родов.

 

Второй период родов

Указать дату и время начала второго периода родов. Ведение его по часам. Общее состояние, самочувствие, температура, пульс, выделения из половых путей, опорожнение мочевого пузыря. Определение продвижения предлежащей части плода путем пальпации. Влагалищное исследование по показаниям (их особенность). Сосчитывание сердцебиения плода между потуг, сосчитывание продолжительности потуг и интервал между ними. Поведение женщины, приемы обезболивания родов.

Назначения.

 Этапный эпикриз второго периода родов.

Описать биомеханизм родов соответственно курируемой роженице.

 

Третий период родов

Указать дату и время. Ведение его. Общее состояние, самочувствие, температура, пульс, выделения из половых путей, опорожнение мочевого пузыря. Описать признаки отделения  последа (Шредера, Микулича, Клейна, позывы на потуги, Альфельда, Кюстнера-Чукалова). Учет кровопотери, сопоставляя с допустимой кровопотерей. Способы выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Осмотр последа на целостность, вес последа.

Ранние часы послеродового периода и его особенности, осмотр промежности и шейки матки, сократительная способность матки, количество теряемой крови. Общее состояние, самочувствие, АД, пульс.

Этапный эпикриз III периода родов.

 

Первичная обработка новорожденного

Подробно описать все действия, которые проводятся новорожденному после его рождения. Отсасывание слизи. Профилактика гонобленореи. Описать первый и второй моменты обработки пуповины (в соответствии с методикой, принятой в клинике). Обработка кожных покровов. Измерение окружности головки, плеч и живота, измерение длины и веса. Определение группы и резус-фактора новорожденного (из пуповины). Подробное описание паспортизации новорожденного.

 

Послеродовый период

Дата и день. Ведение его. Общее состояние, самочувствие, измерение температуры 2 раза в день. Состояние молочных желез, сосков. Высота стояния дна матки, количество теряемой крови, характер лохий. Опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Туалет родильницы, режим. Питание. Сан. просвет работа, обучение уходу за новорожденным.

 

Заключительный эпикриз

Примечание: история родов на курируемую роженицу должна быть описана студентом во время ночного дежурства (с 19.00 до 8 часов утра) и подана студентом не позднее 2 дней до окончания цикла. Защищается на последнем дне занятий. История родов, справка о дежурстве и лист практических навыков представляется экзаменатору.