Современные методы исследования дыхания

Современные методы исследования органов дыхания

Рентгенологические  методы исследования

Рентгенологические методы исследования имеют решающее значение в диагностике  многих заболеваний легких. В настоящее  время в клинике широко используются такие методы как рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, томография; получает все большее распространение компьютерная и магнитно-резонансная томография. Практический врач должен хорошо представлять возможности этих методов, чтобы в каждом конкретном случае заболевания правильно подобрать наиболее информативные из них и, по возможности, снизить лучевую нагрузку.

Следует иметь в виду, что один из самых доступных и распространенных методов рентгенологического исследования — рентгеноскопия органов грудной клетки — обладает рядом существенных недостатков, а именно: 1) отличается известной субъективностью трактовки рентгенологической картины; 2) не дает возможности объективно сравнивать рентгенологические данные, полученные при повторных исследованиях; 3) сопровождается большой лучевой нагрузкой на пациента и медперсонал. Поэтому область применения метода рентгеноскопии в клинической практике, по-видимому, должна быть ограничена изучением органов грудной клетки в процессе их движения (например исследование подвижности диафрагмы, характера движений сердца при его сокращении и т. п.) и уточнением топографии патологических изменений в легких при использовании различных положений больного (Н. Р. Палеев).

Основным методом рентгенологического  исследования органов дыхания является рентгенография в двух проекциях — прямой и боковой, позволяющая получать объективную и документированную информацию о состоянии органов грудной клетки.

Анализ рентгенограмм каждый раз  должен проводиться в определенной последовательности. Вначале целесообразно оценить состояние скелета грудной клетки: определить положение ключиц, ребер, нижних шейных и верхних грудных позвонков, грудинно-ключичных сочленений, грудины и лопаток. Это необходимо не только для выявления патологических изменений скелета, имеющих самостоятельное диагностическое значение, но и для правильного определения топографии найденных патологических изменений в легких. Наиболее надежными анатомическими ориентирами при этом служат ключицы и ребра, подсчет которых обычно проводят по передним концам ребер. Последние направлены сверху вниз, от наружного края грудной клетки кнутри, и выпуклостью обращены книзу (рис. 1).

По мнению Л. Д. Линденбратена, Н. Р. Палеева и др. все многообразие рентгенологических изменений при различных заболеваниях органов дыхания можно представить в виде нескольких патологических рентгенологических синдромов:

1. Патология легочного рисунка.

2. Очаги и ограниченные диссеминации.

3. Округлая тень в легочном поле.

4. Кольцевидная тень в легочном поле.

5. Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля.

6. Ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля.

7. Диффузная диссеминация

8. Патология корней легких и внутригрудная аденопатия.

9. Обширное просветление легочного поля.

 

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции

Бронхоскопия

Эффективность диагностики заболеваний  органов дыхания с помощью  бронхоскопии зависит не только от оснащенности эндоскопического кабинета и квалификации врача-эндоскописта, но и от правильного выбора той или иной методики исследования, а также от знания лечащим врачом-терапевтом диагностических возможностей метода.

Тщательный осмотр голосовых складок, подскладочного пространства, трахеи и бронхов позволяет оценить анатомические особенности верхних и нижних дыхательных путей, выявить воспалительные, неопластические и другие изменения слизистой, а также оценить некоторые нарушения функции трахеи и бронхов.

Нормальная визуальная картина трахеобронхиального дерева при бронхоскопии отличается несколькими особенностями (рис. 2): 1) бледно-розовой окраской слизистой оболочки; 2) достаточно хорошо выраженным хрящевым рисунком трахеи и главных бронхов; 3) правильным округлым просветом бронхов; 4) почти полным отсутствием секрета на стенках бронхов; 5) нормальной амплитудой дыхательных движений мембранозной части трахеи и главных бронхов (рис. 2). Бронхоскопия является в настоящее время одним из наиболее распространенных и информативных методов исследования дыхательных путей.

Метод позволяет: 1) визуально оценить  анатомические особенности дыхательных  путей, состояние трахеи, главных, долевых, сегментарных и субсегментарных  бронхов; 2) провести биопсию интересующих участков трахеобронхиального дерева и получить материал для гистологического и цитологического исследований; 3) с помощью аспирации промывных вод бронхов получить материал для цитологического, иммунологического и бактериоскопического исследования; 4) с лечебной целью провести лаваж бронхов.

 

Рис. 2. Нормальная визуальная картина трахеобронхиального  дерева при бронхофиброскопии

 

Бронхоскопия, являющаяся достаточно технически сложным инструментальным методом исследования, связанным с определенным риском для больного, должна производиться только в специализированных пульмонологических отделениях стационаров, имеющих реанимационную службу. Исследование проводится в специальных рентгенобронхологических кабинетах, удовлетворяющих требованиям малой операционной или хирургической перевязочной, или в эндоскопическом кабинете, оснащенном передвижной рентгеновской установкой, желательно с электронно-оптическим преобразователем и телевизором.

Используют два метода бронхоскопии. Наиболее распространенным из них является бронхоскопия с использованием гибкого бронхофиброскопа.

Исследование осуществляется под  местной анестезией 2,4% раствором  тримекаина, 2–4% раствором лидокаина  или 1% раствором дикаина. Вначале путем орошения или смазывания местным анестетиком добиваются анестезии верхних дыхательных путей — ротоглотки и голосовых связок. Через 5 мин вводят бронхофиброскоп через нижний носовой ход или ротовую полость и на вдохе проводят его через голосовую щель. Путем инстилляции анестетиков через бронхоскоп осуществляют анестезию трахеи и крупных бронхов (рис. 2.35).

Исследование с помощью бронхофиброскопа включает несколько этапов:

1. Визуальная оценка состояния голосовых складок, подскладочного пространства, трахеи, главных, сегментарных и субсегментарных бронхов.

2. Аспирация содержимого бронха с помощью специального бронхофиброскопа. Аспирируют содержимое бронха для последующего бактериологического, цитологического и прочих видов исследования.

3. Диагностический субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) для цитологического и бактериологического исследования бронхоальвеолярного содержимого.

4. Биопсия бронхов, которая осуществляется с помощью специальных гибких щипцов (прямая биопсия бронхов) или щеточки диаметром около 2 мм (щеточная, или браш-биопсия), подводимых к интересующему месту через аспирационный канал бронхофиброскопа под визуальным эндоскопическим контролем. После получения биопсийного материала из него сразу готовят мазки.

5. Чрезбронхиальная (внутрилегочная) биопсия. Биопсийные щипцы вводят в предварительно намеченный субсегментарный бронх и под рентгенотелевизионным контролем проводят их дальше, например до уровня затенения в легком, но не ближе 1–3 см от висцеральной плевры. После этого щипцами захватывают кусочек ткани, из которого готовят препарат для гистологического исследования.

6. Пункционная биопсия трахеобронхиальных лимфатических узлов выполняется с помощью специальной иглы, которую подводят к стенке бронха, непосредственно прилегающей к интересующим трахеобронхиальным лимфатическим узлам (рис. 2.38). Кончиком иглы перфорируют стенку бронха и проникают в лимфатический узел, аспирируя его содержимое для последующего цитологического исследования.

Некоторые из перечисленных методов весьма сложны и небезопасны для больного, поэтому выбор каждого из них зависит от конкретных показаний и противопоказаний к проведению бронхоскопии, оснащенности бронхоскопического кабинета, в частности, рентгено-телевизионной аппаратурой, и квалификации врача-эндоскописта. Визуальную оценку состояния трахеи и бронхов осуществляют во всех случаях бронхофиброскопии.

Бронхоскопия жестким  бронхоскопом проводится обычно под гексеналовым наркозом с использованием мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких. Трубку жесткого бронхоскопа проводят через ротовую полость по правой боковой поверхности, отодвигают надгортанник кверху и проводят бронхоскоп через голосовую щель в трахею, а затем поочередно в правый и левый главные бронхи.

Бронхоскопия жестким бронхоскопом, будучи несколько менее информативной, чем бронхофиброскопия, позволяет  выполнить следующие исследования:

1. Провести осмотр слизистой трахеобронхиального дерева. При этом ограничиваются, как правило, визуальной оценкой состояния слизистой голосовых складок, трахеи и главных бронхов, а также устьев сегментарных бронхов.

2. Осуществить аспирацию содержимого бронхов. Применение специальных изогнутых катетеров, вводимых под рентгеновским контролем в устье сегментарного бронха, дает возможность выполнить также аспирационную биопсию сегментарных бронхов.

3. Выполнить биопсию бронхов с помощью специальных щипцов.

4. Провести пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов.

 

В случаях массивного легочного кровотечения использование жесткого бронхоскопа позволяет удалить из бронха большое количество крови и провести ряд лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения (промывание холодным раствором, местное введение адреналина или специального катетера Фогарта и др.). Применение жесткого бронхоскопа предпочтительно также для удаления инородных тел, особенно у детей.

Бронхография

Бронхография — это дополнительный метод рентгенологического исследования состояния воздухоносных путей, трахеи и бронхов путем их контрастирования. Бронхографию рекомендуется проводить на трохоскопе в положении пациента на исследуемом боку. При этом контрастное вещество вводят в бронхи либо под местной анестезией, либо под наркозом. Последний способ исследования предпочтителен у детей, больных бронхиальной астмой, а также при легочных кровотечениях. Иногда прибегают к так называемой селективной (направленной) бронхографии, если необходимо изучить состояние только определенной части бронхиального дерева.

При бронхографии у больных с патологией бронхов можно обнаружить два типа изменений. Обратимые рентгенологические симптомы поражения бронхов обусловлены воспалительным отеком слизистой, гиперплазией слизистых желез и гиперсекрецией. В этих случаях на рентгенограммах обнаруживаются множественные обрывы заполнения контрастным веществом бронхов, неровность их контуров, фрагментированное заполнение и т. п.

Необратимые рентгенологические признаки свидетельствуют о грубых органических изменениях морфологии бронхов и имеют важное диагностическое значение. К этим изменениям относятся:

1. Обрывы заполнения крупных и средних бронхов («культя» бронхов), обусловленные, например, раковой опухолью с эндобронхиальным ростом.

2. Выраженная зазубренность стенок бронхов, свидетельствующая, как правило, о хроническом воспалении с гипертрофией бокаловидных клеток и расширением протоков слизистых желез, в которые «затекает» контрастное вещество.

3. Бронхоэктазы  и поперечная исчерченность теней бронхов среднего калибра. Последняя обусловлена преимущественно неравномерной атрофией слизистой оболочки и выступанием в просвет этих воздухоносных путей бронхиальных хрящей.

Кроме того, бронхография может подтвердить или отвергнуть диагноз врожденной аномалии бронхиальной системы.

Рис. 3  Бронхограмма левого легкого у больного с бронхоэктазами. Схема. Определяется  множество расширений просвета бронхов, а также неровность контуров бронхов, их фрагментированное заполнение

 

Томография  легких

Томография — это дополнительный метод «послойного» рентгенологического исследования органов, который используется для более детального изучения легочного рисунка и состояния легочного кровотока, а также для уточнения положения, формы и размеров полостей сердца, аорты, легочной артерии, аневризмы левого желудочка, кальциноза клапанов, перикарда и т. п.

Принцип метода заключается в том, что в результате синхронного движения рентгеновской трубки и кассеты с пленкой в противоположных направлениях на пленке получается достаточно четкое изображение только тех деталей органа (его «слоев»), которые расположены на уровне центра, или оси вращения трубки и кассеты. Все остальные детали («слои»), находящиеся вне этой плоскости, как бы «размазываются», их изображение становится нерезким (рис. 4).

Для получения многослойного изображения  используются специальные кассеты, в которых на нужном расстоянии друг от друга помещают несколько пленок. Чаще применяют так называемую продольную томографию, когда выделяемые слои находятся в продольном направлении. «Угол качания» трубки (и кассеты) при этом составляет обычно 30–45°. Такой метод применяют для изучения легочных сосудов. Для оценки аорты, легочной артерии, нижней и верхней полой вен лучше использовать поперечную томографию.