Сахарный диабет

ВВЕДЕНИЕ

Среди детских болезней одной из опасных для жизни и непредсказуемых является сахарный диабет. Несмотря на значительные успехи в лечении больных сахарным диабетом, в том числе получающих лечение инсулиновыми препаратами, диагноз и перспектива пожизненного лечения по-прежнему внушают непосвященным чувство страха и безнадежности. И даже когда лечение идет успешно и появляются реальные перспективы, возвращения к нормальной, полноценной жизни может стать серьезной психологической проблемой для больного. Лечение сахарного диабета  сопряжено с постоянной витальной угрозой, приводит к изменениям в физической, психологической и социальной сферах, к формированию новой, «искусственной» формы жизни.

 Это обусловливает  необходимость адаптации индивидуума  к изменившимся условиям. Процессы  психической адаптации больного  к серьезному заболеванию и  достаточно травматическому, с психологической точки зрения, лечению связаны, в частности, со способностью человека справляться со сложными ситуациями.

Актуальность проблемы заключается в том,  что в последние годы во всем мире отмечается постоянный рост числа пациентов с сахарным диабетом. В свете этого больным, особенно детям с этим заболеванием уделяется все большее внимание. Причем на современном этапе наибольшую актуальность приобретают вопросы по адаптации, полноценной реабилитации пациентов, а также профилактике осложнений. Их решение невозможно, без качественно нового подхода, и важная роль в этом, отводится медсестре.

Целью сестринского процесса при сахарном диабете у детей    состоит в том, чтобы помочь им и родителям  перевести теоретические знания в практические навыки, составляющие индивидуально подобранный план. Как член "команды патронажа больного с сахарным диабетом" медсестра   должна обладать широкой эрудицией и опытом в различных областях ведения больного с сахарным диабетом.

Цель работы: изучить сестринский процесс при детском сахарном диабете.

Для достижения поставленной цели необходимо изучить:

Задачи:

• этиологию и предрасполагающие факторы;
• патогенез;
• клиническую картину;
• методы диагностики сахарного диабета;
• лечение;
• осложнения и неотложную помощь при комах;
• профилактику сахарного диабета;
• особенности сестринский процесс при сахарном диабете;
• манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

• два случая, описывающие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациента с сахарным диабетом;
• основные  результаты обследования и лечения детей, больных сахарным диабетом, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Предмет исследования: сестринский процесс при сахарном диабете  у детей.

Объект исследования: пациент с сахарным диабетом.

 Методы исследования:

• научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
• аналитический;
• описательный;
• наблюдения;
• обобщения;
• сравнения.

Характеристика наиболее полезных и интересных для написания  работы источников  и  литературы.

• 1.С.А.Мухина, И.И.Тарновская .Теоритические основы сестринского дела .

Москва 2010.

• 2.Н.Г. Соколова. В.Д.Тульчинская. Н.М.Шеховцова. Сестринское дело в педиатрии. Практикум. Ростов-на-Дону,Феникс,2002.

Журналы и ссылки

1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет заболевание, в основе которого лежит относительная или абсолютная недостаточность инсулина, проявляющаяся хронической гипергликемией и поражение сосудов.

При сахарном диабете 1 типа или инсулинозависимом, происходит поражение клеток, продуцирующих инсулин. Из-за этого уменьшается количество инсулина, которое циркулирует в крови, и сахар, который поступает в наш организм с едой, остается в крови и не расходуется.

При сахарном диабете 2 типа или инсулиннезависимом, в организме производится достаточное количество инсулина, но рецепторы, расположенные на клетках нашего организма, не воспринимают инсулин и не поглощают сахар из периферической крови. У детей нет 2 типа только у взрослых.

1. Этиология и  предрасполагающие факторы

Существует очень много причин развития сахарного диабета.

Значение в развитии заболевания имеют аутоиммунные нарушения, вирусные инфекции (эпидемический паротит, краснуха, корь, ветряная оспа, заболевания, вызванные вирусом Коксаки), но важнейший этиологический фактор сахарного диабета – наследственная отягощенность. Очень часто у родителей, больных сахарным диабетом, рождаются дети с таким же заболеванием, при этом заболевание может проявиться как и сразу после рождения. Количество клеток, продуцирующих инсулин, у нас запрограммировано в наших ДНК, поэтому если у обоих родителей имеется сахарный диабет, то в 80% случаев рождается ребенок с такой же патологией. Так же очень опасно увеличение сахара в крови у беременной женщины. При этом глюкоза очень хорошо проходит через плаценту в кровоток ребенка, а так как потребности в глюкозе у ребенка не велики, то ее излишек откладывается в подкожно-жировой клетчатке ребенка в виде жира. Такие дети рождаются обычно с высокой массой тела 5 кг и больше.

Предрасполагающие факторы:

• стрессовые ситуации;
• физические травмы;
• избыточное содержание жиров и углеводов в пище;

Употребление в пищу большого количества легкоусваиваемых углеводов (сахар, шоколад, мучные изделия), ведет к большой нагрузке на клетки ребенка, продуцирующих инсулин в поджелудочной железе. Эти клетки быстро истощают свои запасы и перестают работать, что ведет к снижению инсулина в крови.

• гиподинамия;

Во-первых, это приводит к увеличению массы тела. А во-вторых, физическая активность способствует усилению работы клеток, вырабатывающих инсулин, что ведет к снижению сахара крови.

• нерациональная лекарственная терапия, в первую очередь глюкокортикоидами и диуретиками;
• избыточная масса тела;

При поступлении в организм ребенка сахара, большего по количеству, чем того требуют затраты энергии в данный момент, его излишек не выводится из организма, а откладывается про запас в виде жиров. Молекулы жира делают рецепторы, воспринимающие инсулин с глюкозой, невосприимчивыми к этому комплексу. Из-за этого при достаточном количестве инсулина сахар в крови не уменьшается.

• частые простудные заболевания;

Наша иммунная системы борется с инфекцией, вырабатывая антитела, которые и уничтожают вирусы и бактерии. Если постоянно стимулировать иммунитет, нарушаются взаимодействия между системами активации иммунитета и его угнетения. При этом наш организм начинает постоянно продуцировать антитела, которые если не находят бактерий или вирусов для уничтожения, начинают атаковать собственные клетки, в частности, клетки, продуцирующие инсулин, что приводит к поражению поджелудочной железы и снижению количества инсулина.

• переедание.

2. Патогенез

      Патогенез  сахарного диабета достаточно  сложен, но в основе его лежит  абсолютная или относительная  недостаточность секреции инсулина. Относительная недостаточность  обусловлена повышенным содержанием  контроинсулярных гормонов, негормональных антагонистов инсулина или нарушением чувствительности рецепторов к инсулину.

Инсулин является анаболическим гормоном, т.е. в обычных условиях способствует  накоплению глюкозы в виде гликогена, увеличивает скорость белкового синтеза, стимулирует гликогенез, приводит к накоплению энергии в виде молекул АТФ. Отсюда легко себе представить, что в отсутствии действия инсулина нарастают процессы катаболизма белка, истощаются запасы гликогена, стимулируется липолиз, снижаются запасы АТФ (Аденозинтрифосфа́т (АТФ) - переносчик энергии в клетке). Увеличение содержания глюкозы в крови вследствие гликогенолиза и неоглюкогенеза приводит к повышению осмолярности плазмы, что ведет за собой нарушение водного обмена и осмотический диурез. Усиление липолиза при недостатке гликогена в печени сопровождается усиленным образованием кетоновых тел, что сопровождается развитием кетозакетоацидоза.  Таким образом, нарушается кислотно-основное состояние организма. Энергетическая недостаточность ведет к нарастающему дефициту калия в тканях.

3. Клиника

Существует комплекс симптомов, характерных для сахарного диабета обоих типов. Выраженность признаков зависит от степени снижения секреции инсулина, длительности заболевания и индивидуальных особенностей больного:

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов основные и второстепенные.

К основным симптомам относятся:

1. Полиурия — усиленное  выделение мочи вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворенной в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует).

2. Полидипсия — постоянная  неутолимая жажда — обусловлена  значительными потерями воды  с мочой и повышением осмотического  давления крови.

3. Полифагия — постоянный  неутолимый голод. Этот симптом  вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток захватывать и перерабатывать глюкозу в отсутствии инсулина.

4. Похудание (особенно характерно  для диабета первого типа) —  частый симптом диабета, который  развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1 типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны как для диабета.

• Зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд)

• Сухость во рту

• Общая мышечная слабость

• Головная боль

• Онемение и покалывание в онемевших конечностях

• Судороги икроножных мышц

• Воспалительные поражения кожи трудно поддающиеся лечению

• Нарушение зрения («белая пелена» перед глазами)

• Падение температуры тела ниже средней отметки

• Ацетон в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов.

ИЗСД у детей раннего возраста может не иметь классической клинической картины. Дети грудного возраста жадно сосут грудь и пьют воду, плохо прибавляют или вовсе не прибавляют в весе, хотя частое мочеиспускание может рассматриваться как физиологическое явление, однако мать обращает внимание на жесткий характер пеленки после мочеиспускания ребенка — «крахмальное» белье. Некоторые матери пробуют мочу своего малыша и определяют ее сладкий вкус. Ко всем жалобам и наблюдениям родителей врач должен относиться с полной ответственность.   

Сахарный диабет у детей начинается чаще бурно, характеризуется быстрым развитием основных симптомов болезни и тяжелым течением.  
  Сахарный диабет проявляется симптомами, свидетельствующими не об изолированном поражении островкового аппарата, а вовлечении в процесс ряда систем и органов, а также процессов обмена.

    Наиболее ранними  и частыми жалобами являются  жажда (полидипсия) и повышенное выделение мочи (полиурия). Дети могут выпивать до 3—5 л и более жидкости в сутки. Полидипсия связана с обезвоживанием  организма и повышением содержания в крови хлорида, мочевины, глюкозы.  
  Количество выделенной мочи за сутки может достигать 3—6 л и более. Моча светлая, удельный вес высокий за счет сахара. Полиурия сопровождается выделением почками сахара, продуктов белкового обмена, кетоновых тел. Иногда полиурии сопутствует энурез (ночное выделение мочи).. 
  Одним из главных, но не столь частых симптомов сахарного диабета является повышенный аппетит (полифагия), связанный с потерей калорий за счет усиленного превращения белков и жиров в углеводы, а последние не используются организмом и выводятся с мочой в виде глюкозы.

      Снижение аппетита наблюдается лишь при декомпенсации процесса, полный отказ от пищи — в прекоматозном состоянии. 
  Характерным, а порой одним из ранних признаков сахарного диабета у детей является похудание. Потеря в весе может быть значительной (до 5—6 кг) за сравнительно короткое время. диабета. 
  Сахарный диабет часто сопровождается сухостью кожи, с  шелушением на ладонях, подошвах, голенях и плечах. На волосистой части головы можно обнаружить сухую себорею. Волосы становятся тусклыми, ногти утолщенными. Бывает зуд кожи и половых органов с последующим развитием дерматита. Присоединение вторичной инфекции является причиной частой пиодермии и других гнойно-воспалительных процессов. Все перечисленные симптомы — следствие обезвоживания организма, нарушения углеводного и других видов обмена.  
  Изменениям кожи часто сопутствует сухость слизистых полости рта, губ; последние ярко-красного цвета, в углах рта раздражение (гиповитаминоз). Язык сухой, темно-вишневого цвета («ветчинный»). Частые стоматит, молочница. Иногда наблюдается выпадение зубов. На щеках, лбу, области верхних век, подбородке можно наблюдать диабетический румянец.  

При декомпенсированных формах сахарного диабета возможны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, снижение аппетита, вплоть до анорексии, боль в животе, симулирующая «острый живот», увеличение печени. Органы дыхания поражаются редко.  
  Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны склонность к тахикардии, реже к брадикардии, приглушенность тонов сердца, систолический шум или нечистота I тона, акцент II тона над легочной артерией, аритмия; реже наблюдаются признаки макро- и микроангиопатии (боль в ногах, зябкость, парестезии ног, нарушение зрения).  
  При сахарном диабете у детей могут возникать изменения со стороны нервно-психической сферы: раздражительность, неустойчивость настроения, ослабление памяти, головная боль, сонливость, снижение сухожильных и кожных рефлексов, полиневрит, боль в икроножных мышцах.

В происхождении многих из перечисленных симптомов придают значение как нарушениям обмена, так и гиповитаминозу группы В и аскорбиновой кислоты.  

Особенности сахарного диабета у детей дошкольного и школьного возраста

Наиболее ранние жалобы это слабость, недомогание, головная боль, головокружение, плохой сон. Характерно повышение жажды,  из-за чего больные могут выпивать по 5-6 л жидкости в сутки. Жажда часто отмечается и в ночное время. Соответственно, увеличивается и количество выделяемой мочи – 2-6 л в сутки. Вследствие полиурии появляется ночное и дневное недержание мочи. Одним из ранних признаков диабета у ребенка служит похудание с сохраненным, а чаще с повышенным аппетитом. На щеках, лбу, верхних века и на подбородке появляется диабетический румянец. Кожа сухая, с выраженным шелушением на голенях и плечах. На волосистой части головы возникает сухая себорея. Слизистые оболочки сухие, язык яркий, темно-вишневого цвета («ветчинный»). Отмечаются опрелости, пиодермии, грибковые поражения кожи. Часто развиваются стоматит, пародонтоз, у девочек – вульвит или вульвовагинит. В связи со снижением иммунитета больные сахарным диабетом предрасположены к развитию пневмоний и других воспалительных процессов.

      Особенности сахарного диабета у детей грудного возраста

  Заболевание проявляется  резким беспокойством, дети жадно  захватывают соску и грудь, успокаиваются  на короткое время только после  питья. Отмечается снижение массы  тела. Нередко родители обращают  внимание на необычные, как бы  «накрахмаленные», пеленки из-за  отложения на них кристаллов  сахара, липкую мочу. Характерны  стойкие опрелости, особенно в  области наружных половых органов. Часто присоединяются очаги гнойной  инфекции, имеется наклонность к  заболеваниям верхних дыхательных  путей. Мальчики заболевают в 2 раза  чаще девочек. Большинство случаев  болезни относится к первой  и последней четверти года.

Характерными признаками являются: малый вес доношенных детей при рождении, обусловленный дегидратацией, жажда, частые мочеиспускания, исхудание при нормальном аппетите, отложение кристаллов сахара на пеленках. Заболевание протекает тяжело. Из-за недостаточного резерва гликогена и электролитов возникает ацидоз и обезвоживание. У таких детей имеется наклонность к частым простудным заболеваниям, к кожным поражениям (сухая кожа, опрелость, дерматит, фурункулез, экзема, врожденные гемангиомы), наблюдается врожденная катаракта и увеличение печени. Эти признаки вместе с семейным анамнезом должны учитываться врачом при распознавании болезни. 
                           В течение заболевания различают 3 стадии:

• потенциальное нарушение толерантности к глюкозе (потенциальный диабет) характеризуется повышенной угрозой возникновения диабета в течение ближайших 5 лет, однако развитие заболевания необязательно. Уровень глюкозы в крови натощак и после нагрузки глюкозой – в пределах нормы;

-предиабет (нарушение толерантности к глюкозе или латентный диабет) характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания. Уровень сахара в крови натощак в пределах нормы, однако выявляется уменьшенная толерантность к глюкозе: через 2 часа после нагрузки глюкозой содержание сахара в крови к исходному уровню не возвращается и составляет 7,8-11 ммоль/л. Для сахарного диабета свойственна глюкозурия, которая обнаруживается при повышении глюкозы в крови выше 8,3 ммоль/л, а так же гиперхолестеринемия (выше 5,2 ммоль/л);

-явный диабет проявляется триадой больших симптомов: жаждой, обильным мочеиспусканием, снижением массы тела на фоне повышенного аппетита (полидипсия, полиурия, гипертрофия на фоне полифагии).

По характеру течения различают два клинических варианта сахарного диабета: с медленным нарастанием тяжести состояния или бурным развитием заболевания, протекающим с резким обезвоживанием, рвотой и быстро наступающей кетоацидотической комой.

По клиническому течению сахарного диабета выделяют:

легкая степень — кетоз отсутствует, уровень сахара в течение суток нормализуется при помощи одной лишь диеты.  
  средняя — кетоз отсутствует или отмечается после стрессовых состояний, гипергликемия не превышает 250 мг%, полная компенсация состояния и устранение гипергликемии достигаются соблюдением диеты и введением гипогликемизирующих средств (сульфаниламиды, битуаниды, инсулин).  
  тяжелая форма диабета относят случаи заболевания с лабильным течением, которые сопровождаются кетозом, высоким уровнем сахара в крови (выше 250 мг), выраженной и стойкой гликозурией. В анамнезе таких детей имеются указания на перенесенные прекоматозные состояния и диабетическую кому. При диабете тяжелой степени необходима комплексная терапия в сочетании с введением инсулина и бигуанидов.

4. Методы диагностики

     Сахарный диабет  относится к тем болезням, которые  нелегко диагностировать. Начальная  стадия диабет у детей может  протекать абсолютно бессимптомно, а затем стремительно прогрессировать. Именно поэтому многие дети  попадают на прием к эндокринологу  уже в тяжелом состоянии.

При диагностике выделяют такие этапы:

• постановка диагноза;
• определение типа диабета, степени тяжести;
• выявление осложнений, вызванных заболеванием.

Лабораторные методы:

• детям группы риска проводится тест на толерантность к глюкозе.

 Ее осуществляют после  предварительного определения гликемии  натощак при уровне не выше 6,7 ммоль/л и  отсутствии глюкозы в моче.

• биохимический анализ крови;
• гликемический и глюкозурический профили, определяющие количество содержания глюкоза в крови и в моче соответственно;
• экспресс-методы диагностики: можно пользоваться индикаторными полосками «Декстонал», «Декстростикс», «Глюкопрофиль»; для определения сахара в моче используют «Глюкотест», «Мультистикс»; кетоновые тела в моче определяют с помощью «Кетостикса
• общий анализ крови

В результате определяется показатель гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Анализ крови делается обязательно натощак, а уровень глюкозы должен быть 3,8-5,5ммоль/л. Если же ее уровень составляет 7ммоль/л, то рекомендуют повторить анализ.

5. Лечение

При латентном периоде рекомендуется диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров (соблюдается диета№9), а так же активный двигательный режим.

Больные с впервые выявленным сахарным диабетом подлежат госпитализации в эндокринологическое отделение детского стационара, в дальнейшем лечение осуществляется в поликлинических условиях. Непременным условием лечения детей является активное участие самого больного ребенка и его родителей в контроле за течением заболевания и лечебных процессах.

Лечение заболевания включает заместительную терапию препаратами инсулина в сочетании с диетой и дозированной физической нагрузкой. Оно направлено на достижение максимальной компенсации диабетического процесса и профилактику осложнений.

Инсулинотерапия. Средняя суточная потребность в инсулине составляет 0,25-0,5-1 ЕД/кг массы тела в зависимости от тяжести. Корригируют уровень глюкозы в крови, учитывая, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2 ммоль/л. Дозу инсулина можно рассчитать и другим методом. Для этого определяют потерю глюкозы с мочой в течение суток и вводят 1 ЕД инсулина на каждые 4-5 г глюкозы, выведенной с мочой.

Препараты инсулина вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно. Подкожное введение инсулина используется при компенсированном сахарном диабете.

Инсулины бывают:

• короткого действия (до 8 часов) - инсулин свиной, хуинсулин и др.
• полупродленного действия (от 10 до16 часов): семиленте, инсулин В,
• длительного действия (22-24 часа): инсулин монотард.

Имеются смешанные препараты инсулина (миксты), сочетающие инсулины короткого и полупродленного (среднего) действия: для шприцев – хумулин; для шприцев-ручек – микстард. Все смешанные препараты инсулина человеческие. Начало их действия соответствует началу инсулина короткого действия, а продолжительность – продолжительности инсулинов среднего действия.

При инсулинотерапии лучше использовать человеческий инсулин, так как он обладает наименее низкой иммуногенностью и хорошо переносится.

При стабильном течении заболевания используются комбинации различных препаратов инсулина короткого и пролонгированного действия, для этого используются инсулиновые ручки с атравматичными иглами.  Режим инсулинотерапии подбирается для каждого больного с учетом режима питания, физических нагрузок, возраста и особенностей течения заболевания.

Наиболее гибкой формой лечения является воспроизведение естественной секреции базального и пищевого инсулина. Базальный уровень инсулина крови обеспечивается постоянной секрецией поджелудочной железы и определяется в промежутках между приемами пищи и в ночные часы. Базальный инсулин воспроизводится введением инсулина средней и длительной продолжительности действия. Пищевой инсулин вырабатывается в ответ на стимулы, основным из которых является прием пищи. Пищевой инсулин моделируется инъекциями инсулина короткого действия перед приемом пищи.

В дебюте заболевания доза инсулина составляет 0.5 ед. на кг в сутки. Далее 0.7 - 1 ед. на кг в сутки. Необходим индивидуальный подход в соответствии с уровнем гликемии: 1 ед. инсулина уменьшает глюкозу в крови на 2.3 ммоль/л. 1% гипергликемии соответствует введению 2-4 ед. Инсулина. Контроль введения инсулина более надежен по уровню гликемии, а не глюкозурии.

Препараты инсулина вводятся 3 раза в сутки:

• перед завтраком
• перед обедом
• перед ужином за 30 минут.

Утром вводят в разных шприцах инсулин длительного и короткого действия. Перед обедом и ужином вводят инсулин короткого действия. Инсулин длительного действия составляет 50% суточной дозы инсулины. Рекомендуется тактика интенсивной инсулинотерапии. Больных и их родителей обучают определению уровня гликемии и расчету дозы инсулина. Больному ребенку необходима психологическая поддержка, организация оптимального режима дня, питания, санация очагов инфекции.

Принципы диетотерапии. Питание должно обеспечивать нормальное физическое развитие ребенка и быть строго сбалансированным. Соблюдается диета №9.

По калорийности и соотношению белков, жиров, углеводов должна приближаться к физиологическому для дошкольников: 1: 0.7-0.8: 3-4 (примерно норма 1:1:5-6)

Первые 3-6 мес. от начала лечения необходимо значительное ограничение продуктов, содержащих быстро всасывающиеся углеводы, либо полное их исключение (сахар, кондитерские изделия, манная крупа, рис, макароны, вермишель из белой муки и т.д.). Их заменяют картофелем, черным хлебом, злаками, гречей (в их составе трудноусваеваемые углеводы). Рекомендуется включение в диету до 300-400 г фруктов, исключая виноград, инжир, сладкие груши, бананы, вишню. Для того чтобы как-то разнообразить диету, можно производить замену продуктов на эквивалентные: 25 г черного хлеба =70 г картофеля=15 г крупы (пшеница, рожь, овес).

Необходима нормализация липидного обмена. Можно использовать пищевые добавки (жиры омега-3). Жиры умеренно ограничивают, в первую очередь животного происхождения. При достижении нормогликемии и аглюкозурии начинаются расширение диеты, путем тренировочных введений новых продуктов.

Нужно приспосабливать введение пищи к времени введения инсулина.

Если во время расширения диеты вновь появилась гипергликемия, то необходимо подключение препаратов инсулина.

Обычно 1,3 ЕД инсулина вводят на 12 г углеводов (этот показатель условно называют 1 хлебной единицей); 12 г углеводов повышают уровень глюкоза в крови на 2,8 ммоль/л. Для упрощения расчетов больные сахарным диабетом пользуются специализированными таблицами.

Необходимым условием диетотерапии является шестиразовое питание, которое состоит из трех основных приемов пищи по 25% (завтрак, обед, ужин)  и трех дополнительных (второй завтра и полдник по 10%, ужин – 5%). Часы приема пищи должны быть фиксированы по времени. При введении инсулина короткого действия обязателен прием пищи через 20-30 мин. Медсестра обучает ребенка или его родителей основным принципам диетотерапии, расчету суточной калорийности пищи, адекватной замене продуктов питания, планированию питания в домашних условиях и вне дома.

В лечении сахарного диабета могут использоваться травы, усиливающие действие инсулина: листья черники, земляники, крапивы, одуванчика, стручки фасоли, элеутерококк, овес.

Обязательным компонентом терапии является ЛФК. При физических нагрузках усиливается утилизация глюкозы, снижается потребность в инсулине. Больным рекомендуется гигиеническая гимнастика, ходьба до 4-5 км в день, плавание, игра в бадминтон.

6. Осложнения

При сахарном диабете могут быть:

• неспецифические, или вторичные:
• осложнения, обусловленные снижением сопротивляемости организма и присоединением вторичной инфекции. К ним относятся гнойная инфекция кожи, стоматиты, кандидозы, вульвиты, вульвовагиниты, пиелонефрит и др.;
• специфическими, то есть непосредственно связанные с основным заболеванием:

Диабетическая ангиопатия – это генерализованное поражение мелких сосудов с нарушением кровообращения и функции органов: сосудов сетчатки глаза, головного мозга, дистальных отделов нижних конечностей и почек.

Синдром Мориака – физический и половой инфантилизм, гепатомегалия, предрасположенность к кетозу и гипогликемическим состояниям.

Гиперосмолярная кома, особенностью которой являются быстрота развития, глубокое обезвоживание, лихорадка, неврологические расстройства, чрезвычайно высокая гипергликемия, гипернатриемия, обусловливающие гиперсмолярность крови, очень высокие показатели гемоглобина и гематокрита при нерезко выраженном кетоацидозе.

Лечение гиперосмолярной комы сводится прежде всего к устранению дегидратации и гипергликемии. Для ликвидации обезвоживания применяют только гипотонические растворы хлорида натрия, иногда в течение нескольких дней до восстановления сознания. Во избежание гиповолемии и коллапса инсулин вводят только после того, как начата дегидратация; введение гидрокарбоната натрия не показано ввиду отсутствия ацидоза.

Лактатацидемическая кома

Основным лечебным мероприятием при лактатацидемической коме, наряду с инсулинотерапией, является внутривенное введение 4-5% раствора гидрокарбоната натрия, показана симптоматическая терапия (антибиотики, сердечные гликозиды, витамины группы В и С). Госпитализация срочная

Гиперлактацидемическая кома связана с высоким уровнем содержания молочной кислотыв сыворотке крови и регистрируется реже, так как она свойственна ИНСД при монотерапии бигуанидами.

      Самой распространенной  формой осложнения сахарного  диабета, как у детей младшего  возраста, так и подростков, является  гипогликемия. Очень высокий процент  летальных исходов (3-4 %) наблюдается  именно при гипогликемической коме.

     В основе  развития коматозных состояний  у детей лежит глубокое расстройство  функций ЦНС, сопровождающееся потерей  сознания. У детей кома возникает  при различной патологии: травме  и опухоли мозга, сахарном диабете, эпилепсии, менингоэнцефалите, острой почечной и печеночной недостаточности, нарушениях водно-электролитного обмена, отравлении интоксикации, кровоизлиянии в мозг.

Гипергликемическая кома – это резко выраженные метаболические расстройства, связанные в первую очередь с выраженным ацидозом и кетозом на фоне гипергликемии.

Причины: поздняя диагностика заболевания, нарушения в лечении (пропуск инъекций), недостаточная доза инсулина, погрешности в диете, стрессы, присоединение других заболеваний.

Клинические проявления:

В развитии кетоацидоза выделяют три стадии:

1. стадия: жалобы больного на слабость, головокружение, головная боль. Появляется жажда, полиурия, тошнота, рвота, боли в животе. Слизистая оболочка рта яркая, язык сухой с участками белого налета, в углах рта трещины. Выражен диабетический румянец. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона (прелых фруктов).
2. стадия - прекома: нарушается сознание, больные заторможенные, на вопросы отвечает с опозданием, односложно. Речь невнятная. Отмечается шумное глубокое дыхание (дыхание Куссмауля). Усиливается рвота. Нарастают симптомы обезвоживания. Черты лица заостряются, кожа становится дряблой, сухой. Слизистая оболочка рта, губы, язык – сухие, с трещинами, покрыты коричневым налетом. Снижается тонус глазных яблок. Развивается акро- и периоральный цианоз. Увеличивается печень, тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия, АД сниженается.
3. стадия – кетоацидотическая кома характеризуется утратой сознания с постепенным угнетением рефлексов. Снижается диурез вплоть до анурии, нарастают гемодинамические расстройства.

Гипогликемическая кома.

Развивается значительно чаще, чем кетоацидотическая.

Причины: возникает вследствие передозировки инсулина, физических перегрузок, длительных перерывов в приеме  пищи, недостаточного питания после инъекции инсулина. В основе развития гипогликемического состояния лежит резкое падение сахара в крови, приводящие к снижению усвоения глюкозы клетчатками мозговой ткани и гипоксии головного мозга.

Клинические проявления: Начальные признаки гипогликемии разнообразны и проявляются резким чувством голода, быстро нарастающей слабостью, чрезмерной потливостью, дрожанием рук, ног или всего тела. Нередко возникает головная боль, головокружение. Характерно онемение губ, языка, подбородка. Больные возбуждены, становятся злобными, агрессивными, совершают немотивированные поступки. Возможно появление красочных зрительных галлюцинаций. При утяжелении состояния потоотделение становится профузным, возбуждение сменяется апатией, оглушонностью, сонливостью. Ребенок может уснуть в дневное время суток, в любом месте. Появляются признаки дезориентации, расширяются зрачки, снижается мышечный тонус, угнетаются рефлексы, возникают тонические, реже клонические судороги, больной быстро теряет сознание. АД, как правило, в норме.

      Диагноз  комы в типичных случаях не  представляет трудностей. Сложнее  распознать прекоматозные проявления, что требует особого внимания к небольшим изменениям психики, поведения и расстройствам сна. Важно тщательно оценить анемнестические данные (падение, ушиб, перенесенные инфекции), хронические заболевания (болезни печени, сахарный диабет, эпилепсия, почечная недостаточность и др.), уточнить, не было ли длительного перегревания (душное помещение, инсоляция).

Необходимо тщательно осмотреть ребенка: состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность, целостность костей), оценить запах выдыхаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие очаговой неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного, измерить температуру, АД, диурез, записать ЭКГ.

7. Неотложная помощь

Неотложная помощь при кетоацидотической коме: больные должны быть немедленно госпитализированы.

Для оказания неотложной помощи используется инсулин только короткого действия. Его вводят внутривенно капельно или струйно в изотоническом растворе натрия хлорида. В первый час лечения доза инсулина составляет 0,1 ЕД/кг. В дальнейшем инсулин короткого действия вводится внутривенно- капельно из расчета 0,1 ЕД кг*ч. При нормализации КОС и уменьшении гликемии ниже 14,0 ммоль/л переходят на подкожное введение препарата. Дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза.

Для выведения кетоновых тел больному промывают желудок 5% р-ром натрия гидрокарбоната и с таким же раствором ставят очистительную клизму. Ребенка согревают, обеспечивают оксигенотерапию. При низком АД больному придают положение с опущенным изголовьем.

Дегидратация проводится изотоническим р-ром натрия хлорида. Его вводят в течение первого часа из расчета 20 мл/кг. В последующие 24 ч суточное количество жидкости вводят из расчета 50-150 мл/кг. Первые 6 ч вводят 50% суточного количества жидкости, в последующие 6 ч – 25% и в оставшиеся 12 ч – 25%. При уменьшении уровня гликемии ниже 14 ммоль/л изотонический раствор натрия хлорида заменяется 5-10% р-ром глюкозы. Учитывая склонность больных к гипотермии, все р-ры вводят подогретыми до 37ºС.

Комплексная терапия кетоацидоза включает назначение препаратов калия, 4% р-ра натрия бикарбоната, кокарбоксилазы, витаминов В6 и В12, проведение симптоматического лечения.

По мере улучшения состояния при отсутствии рвоты ребенку разрешается сладкое питье, соки, компот, кисель. Затем в пищевой рацион включают каши, овощное и фруктовое пюре, протертые вегетерианские супы, кефир, белый хлеб. Постепенно диета расширяется и больной переводится на обычный режим питания стол №9.

Неотложная помощь при гипогликемической коме проводится в зависимости от тяжести. Начальные симптомы гипогликемии устраняются приемом сладкого чая, меда, варенья, белого хлеба, печенья, картофеля. Если проявления гипогликемии сохраняются и она подтверждается экспресс исследованием, рекомендуется п/к ввести 1мг глюкагона.

При потере сознания необходимо внутривенно струйно ввести 20-80 мл 40% р-ра глюкозы до восстановления сознания. В том случае, если до оказания неотложной помощи не был введен глюкагон, то п/к или в/м ввести 1 мг препарата.

8. Профилактика, реабилитация и прогноз

Первичная профилактика – выявление детей, относящихся к группе риска (наличие в семье больных сахарным диабетом, нарушение углеводной толерантности). Диспансерное наблюдение за этими детьми осуществляет эндокринолог 2 раза в год. Наблюдение за рациональным питанием, предупреждение инфекционных заболеваний, психических и физических травм, ведение активного образа жизни.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений у больных детей. Эти дети проходят ежемесячное обследование у эндокринолога и других специалистов (окулист, невропатолог).

Излечение больного сахарным диабетом невозможно, но следует стремиться к стойкой компенсации заболевания. При длительной стойкой компенсации прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для обоих типов сахарного диабета необходимо выделение групп риска, в которых проводят профилактику (рациональное питание, активный образ жизни, контроль за массой тела). Дети старшего школьного возраста проходят обучение в «школе сахарного диабета».

Основные направления профилактики:

1.Рациональное полноценное питание с умеренным, а лучше с незначительным употреблением легкоусваивающихся углеводов. Как оказалось в последнее время, необходимо ограничение в пище детей коровьего молока, способствующего развитию сахарного диабета.

2.Активный образ жизни с повседневной умеренной физической нагрузкой.

3.Закаливание организма с целью повышения устойчивости к простудным заболеваниям.

4.Своевременное проведение прививок против бета-цитотропных вирусов (вирусы Коксаки В4, краснухи, эпидемического паротита и т.д.) и других инфекционных заболеваний.

Избавление от вредных привычек и недопущение интоксикаций.

Поддержание нормальной массы тела.

При возможности - HLA-типирование у потенциальных диабетиков и их родственников, периодическое определение иммунореактивного инсулина и С-пептида в крови, титра антител к поверхностным антигенам островков, гликированного гемоглобина, сахара крови натощак и гликемического профиля.

Исследование углеводного обмена после перенесенных инфекционных заболеваний или интеркуррентных инфекций, тяжелых стрессовых ситуаций, во время беременности и т.д.

Систематическое диспансерное наблюдение и обследование.

Повышение уровня знаний медицинских работников и населения по вопросам развития сахарного диабета.

.Изучение литературы по профилактике сахарного диабета.

Профилактические мероприятия  направленные  на снижения группы риска:

• ежегодный контроль гликемии, а при необходимости проведение теста толерантности к глюкозе;
• коррекция питания, направленная на снижение массы тела, нормализацию углеводного и липидного обменов у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, с избыточной массой тела, дислипопротеидемиями, атеросклерозом;
• использование пищевых заменителей у перечисленных больных;
• контроль физической активности;
• использование иммуномодуляторов и иммуносупрессоров у лиц с наличием определенного титра антител;
• медикаментозный контроль АД.

Виды реабилитации при сахарном диабете

Медицинская реабилитация - ее проводят в каждом из лечебных учреждений. Она является определенным комплексом лечебно-профилактических воздействий на организм пациента, благодаря которым стараются достичь восстановления здоровья.

Физическая реабилитация - является назначением различных процедур, влияющих на физическую составляющую организма (массаж, лечебная физкультура). Ее производят люди, имеющие специальное физиотерапевтическое образование.

Бытовая или социально-экономическая, это возможность привить определенные навыки, позволяющие пациенту обходиться без посторонней помощи. Определенную возможность самостоятельного обслуживания, даже при наличии серьезных травм.

Основное место здесь занимает количество суточной физической нагрузки и привязка к этому показателю рациона. При этом данное правило действует независимо от того, какой именно тип сахарного диабета наблюдается у пациента. Все дело в том, что без качественного расчета энергетической потребности в сутки, нельзя знать какое количества инсулина должен получить пациент, какова его потребность в нем.

Именно по этой причине настолько важным является соблюдение распорядка дня у больных сахарным диабетом. Без этого пациент попросту будет нарушать предписания врача, а уколы вместо пользы будут наносить ему вред. Средний показатель потребления энергии при небольшой физической активности, составляет на 1 кг массы тела 20 ккал. Если же вашу физическую активность можно приравнять к средней, то это уже составит 30 ккал. А при высокой активности, речь идет уже о 40 ккал на 1 кг веса человека в сутки.

Прогноз зависит от типа диабета, времени заболевания, тщательности лечения и питания, особенностей образа жизни, профессии и т. д. Необходимо еще раз напомнить о регулярности лабораторного контроля и самоконтроля уровня глюкозы в крови и моче, тесной взаимосвязи врача и больного.

ЭТАПЫ

ПРИМЕЧАНИЯ

                                              ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

1.Объяснить цель исследования.

2.Объяснить пациенту, что он должен  соблюдать обычный водно-пищевой и двигательный режим и собирать мочу в течение суток.

Физическая нагрузка и другие отрицательные факторы влияют на результат анализа.

3.Обучить пациента правилам подготовки  посуды для сбора мочи и  емкости для доставки в лабораторию: подготовить чистую стеклянную  банку емкостью 2-5л и банку  емкостью 200мл для доставки мочи  в лабораторию.

Емкость банки для сбора мочи зависит от обычного суточного диуреза.

                                               ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1.Обучить пациента технике сбора  мочи для исследования:

-в 6.00 предложить пациенту выпустить  мочу в унитаз;

-собрать всю выделяемую мочу  в большую банку в течение  суток (до 6.00 следующего дня);

-измерить общее количество мочи (суточный диурез), записать результат  в направлении;

-перемешать (взболтать) суточное количество  мочи в банке;

-отлить 100-200мл мочи в отдельно  приготовленную баночку для доставки  в лабораторию.

Моча, скопившаяся за ночь в мочевом пузыре до исследования, не учитывается.

Емкость для сбора мочи хранится в прохладном месте.

                                                ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1.Прикрепить направление-этикетку  с указанием суточного диуреза (суточного количества мочи) на  баночку емкостью 200-300мл.

2.Попросить пациента повторить  всю полученную от вас информацию.

Обеспечьте пациента письменной информацией, если он имеет трудности в обучении.

3. Объяснить пациенту, что утром  он или его близкие родственники  должны принести емкость с  мочой, на направлении (этикетке) которой  указано суточное количество  мочи в клиническую лабораторию.

В условиях стационара:

Объяснить пациенту, куда он должен собирать мочу в течение суток и кому сообщить об окончании сбора мочи.

ЭТАПЫ

ПРИМЕЧАНИЯ

                                            ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

1.Убедиться, что нет противопоказаний  к применению данного инсулина.

Противопоказаниями являются; аллергическая реакция на данный инсулин гипогликемическая кома.

2.Убедиться в пригодности инсулина  для подкожного введения.

Прочитать надпись на флаконе:

-название, дозу, срок годности, провести  визуальный контроль качества  флакончика  инсулином.

3.Подогреть флакончик с инсулином  до температуры тела 36-37С на  водяной бане.

Можно подержать флакончик в руке 3-5 минут.

4.Взять инсулиновый шприц в  упаковке, проверить годность, герметичность  упаковки, вскрыть пакет.

Определить цену деления шприца.

5.Вскрыть крышку флакончика, прикрывающую  резиновую пробку.

Дальнейшие действия требуют соблюдения правил асептики.

6.Протереть резиновую пробку  ватными шариками со спиртом  двукратно, оставить флакончик в  сторону, дать высохнуть спирту.

Попадание спирта в раствор инсулина приводит к его  инактивации.

7.Помочь пациенту занять удобное  положение.

8.Набрать в шприц заданную  дозу инсулина в ЕД из флакончика и дополнительно набрать 1-2ЕД инсулина, надеть колпачок, положить в лоток.

Дополнительные 1-3 ЕД набираются для того, чтобы не уменьшить дозу при выпускании воздуха из шприца перед инъекцией.

                                              ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1.Обработать место  инъекции последовательно  двумя ватными тампонами, смоченными  спиртом: вначале большую зону, затем  непосредственно место инъекции. Дать коже высохнуть.

Места для подкожных инъекций:

1.Верхняя наружная поверхность  плеча.

2.Верхняя наружная поверхность  бедра.

3.Подлопаточная область.

4.Передняя брюшная стенка.

Нельзя делать инъекции инсулина в одно и то же место.

2.Снять колпачок со шприца, выпускать  воздух.

3.Взять кожу в складку первым  и вторым пальцами левой руки.

Определить толщину подкожно жирового слоя в складке.

4.Ввести быстрым движением иглу  под углом 30-45* в середину подкожного  жирового слоя на длину иглы, держа её срезом вверх.

Угол введения инсулина можно изменить в зависимости от толщины подкожно-жирового слоя(до 90*).

5.Освободить левую руку, отпустив  складку.

6.Ввести медленно инсулин.

7.Пижать сухой стерильный ватный  шарик к месту инъекции и  быстрым движением извлечь иглу.

                                                 ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1.Накормить пациента.

2.Продезинфицировать шприц и  ватные шарики, снять перчатки  и положить в емкость для  дезинфекции.

Дезинфекция проводится согласно  действующим приказам.