Рассеянный склероз

Содержание

1.Введение………………………………………………………………………………………………….. 3

2. Эпидемиология………………………………………………………………………………………  5

3.Этиология………………………………………………………………………………………………… 6

4.Патоморфология…………………………………………………………………………………….. 7

5.Патогенез………………………………………………………………………………………………… 8

6.Клинические проявления……………………………………………………………………… 10

7. Диагностические критерии………………………………………………………………….. 12

8.Лечение ………………………………………………………………………………………………… 14

9.Список использованной литературы…………………………………………………… 16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Введение

Рассеянный склероз (РС)-достаточно широко распространенное дизиммунно-нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы,которое поражает лиц в основном молодого возраста и почти с неизбежностью приводит на определенной стадии своего развития к инвалидизации.Эта болезнь хроническая,в большинстве случаев прогрессирующая,непредсказуемая в течении и в настояшее время неизлечима.В последние годы отмечается рост заболеваемости РС.Это обусловлено как усовершенствованием методов диагностики,так и абсолютным ростом числа заболевших.Последнее связывают с растущей урбанизацией населения и воздействием различных неблагоприятных факторов внешней среды в промышленно развитых районах.Расширяются и возрастные рамки данного заболевания:типичным возрастом,в котором дебютирует РС,теперь считается возраст от 10 до 59 лет. Заболевание возникает в молодом и среднем возрасте На данный момент известны случаи постановки этого диагноза у детей трёх лет и старше. Особенностью болезни является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразных неврологических симптомов. Морфологической основой болезни является образование так называемых бляшек рассеянного склероза — очагов разрушения миелина (демиелинизация) белого вещества головного и спинного мозга. Размеры бляшек, как правило, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но при прогрессировании заболевания возможно образование крупных слившихся бляшек. У одного и того же больного специальными методами исследования можно выявить бляшки различной степени активности — свежие и старые.

Выключение в связи с инвалидизацией большого числа трудоспособных людей  из активной жизни,большие расходы  на диагностику,лечение,реабилитацию и социальную помощь делают проблему РС социально и экономически значимой.

РС впервые описал в 1868 году Жан-Мартен Шарко.

История изучения РС насчитывает более 100 лет,и хотя в последние годы в понимании болезни и ее лечении  достигнуто значительное продвижение  вперед,остается много нерешенных вопросов.К  настоящему времени изменились представления о самой сущности РС как о заболевании, «поражающем миелиновые оболочки проводников головного и спинного мозга»,при котором периоды обострений сменяются периодами полного или почти полного клинического благополучия.К настоящему времени известно,что уже на ранних этапах болезни имеется повреждение и самих аксонов( причем диффузное,а не только в очагах демиелинизации),в связи с чем в настоящее время РС рассматривается не только как аутоиммунное демиелинизирующее заболевание,но и как нейродегенеративное.При этом вопросы взаимоотношений воспаления и нейродегенерации во многом остаются неясными.Достоверно показано,что в фазе даже полной клинической ремиссии активность болезни сохраняется,что подтверждается появлением новых очагов демиелинизации(по данным магнитно-резонансной томографии),повреждением аксонов центральных проводящих систем и продолжающимися нарушениями в иммунной системе.Таким образом,РС не является в полном смысле слова «ремитирующим» заболеванием.

Отличительная особенность болезни при патологоанатомическом исследовании — наличие рассеянных по всей центральной нервной системе без определённой локализации очагов склероза — замены нормальной нервной ткани на соединительную.

Заболевание возникает в молодом  и среднем возрасте На данный момент известны случаи постановки этого диагноза у детей трёх лет и старше. Особенностью болезни является одновременное  поражение нескольких различных  отделов нервной системы, что  приводит к появлению у больных  разнообразных неврологических  симптомов. Морфологической основой  болезни является образование так  называемых бляшек рассеянного склероза — очагов разрушения миелина (демиелинизация) белого вещества головного и спинного мозга. Размеры бляшек, как правило, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но при прогрессировании заболевания возможно образование  крупных слившихся бляшек. У одного и того же больного специальными методами исследования можно выявить бляшки различной степени активности —  свежие и старые.

Что такое рассеянный склероз?

• Хроническое неврологическое заболевание
• Характеризуется воспалением и демиелинизацией белого вещества ЦНС
• Долгосрочный прогноз неблагоприятен
• Через 15 лет после начала заболевания:

> 80% имеют ограничения функций 

> 70% имеют трудности при самообслуживании

> 50% не могут передвигаться  без посторонней помощи 

• Всего в мире насчитывается более 1 млн больных РС

2. Эпидемиология

Рассеянный склероз — довольно распространённое  органическое заболевание  ЦНС среди лиц молодого возраста. В последние годы наблюдается  увеличение числа больных рассеянным склерозом как за счёт истинного  роста заболеваемости, так и за счёт повышения качества диагностики  и расширения возможностей терапии. Улучшение качества жизни и медико-социальной адаптации привело к увеличению продолжительности жизни больных, что также обусловливает рост показателей распространённости рассеянного  склероза.За последние 70 лет она  возросла в 5 раз.Эпидемиологичекие  исследования РС значительно осложняются  тем,что время первых проявлений заболевания нередко значительно  отдалено от времени его диагностики.

Распространенность РС весьма зависит  от географических зон:наиболее низка  она в зоне экватора и увеличивается  по мере удаления от него к северу и  к югу.Так,в Северной Европе,Италии,США,Австралии  и Новой Зеландии она высока и  составляет более 50 на 100 тыс.населения;В  Южной Европе,Средиземноморье,Северной Африке-в среднем 10-49 на 100 тыс.,а в других африканских странах,Мексике,странах Карибского бассейна низкая-менее 10 на 100 тыс.Меньше всего РС распространен в Африке среди чернокожих африканцев(зарегистрированы лишь единичные случаи).Редко встречается РС и в Азии,где он представлен особой формой с преимущественным поражением зрительных нервов и спинного мозга-поперечным миелитом.

Риск развития рассеянного склероза связан не только с местом проживания, но и принадлежностью к определённой расе, этнической группе. В большей степени болезнь распространена среди людей европеоидной расы. Рассеянный склероз редко встречается в Японии, Корее, Китае: от 2 до 6 случаев на 100 тыс. населения

В настояшее время в мире насчитывается  около 3 млн.больных РС.

Европа-450 тыс.США-свыше 350 тыс.Россия-150 тыс. больных.Таким образом,распространенность РС в целом составляет 1:1000 населения.Каждый год в РФ регистрируется около 5 тыс.новых случаев заболевания.

Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины,преобладание женщин особо велико в группе семейных случаев и среди больных молодого возраста.Средний возраст начала заболевания - 30 лет.В 5-10% случаев имеется  указание на заболевание у членов семьи. У детей распределение по полу может доходить до трёх случаев у девочек против одного случая у мальчиков. После 50-летнего возраста соотношение страдающих рассеянным склерозом мужчин и женщин приблизительно одинаковое.

 Новая тенденция в эпидемиологии рассеянного склероза - увеличение числа случаев    заболевания у детей и подростков. Частота РС с ранним дебютом составляет в среднем 5-10%.

3.Этиология

Этиология до сих пор до конца  не установлена. Наиболее обоснованной считается мультифакториальная теория, подразумевающая сочетание внешних факторов и генетической предрасположенности.

Аутоиммунная реакция,срыв толерантности иммунной системы

Генетика

• Показана ассоциация РС с определенными галотипами (гены МНС, ФНО и др.) Большое значение  в формировании предрасположенности к РС имеет определенный набор аллелей генов главного комплекса гистосовместимости,располагающегося на 6-й хромосоме.Эти гены обуславливаютсвоеобразие иммунных реакций каждого человека.Наиболее сильной является связь РС  с локусами HLA 2 класса.

Факторы внешней среды

• Плохая экология
• Состав воды,почвы(недостаточность  в ней микроэлементов-кобальта,меди,марганца,цинка,йода).
• Стресс
• Избыточное потребление животных жиров
• Радиация (в том числе солнечная).В последнее время большое внимание уделяется содержанию в крови витамина D от 90 до 100 % его вырабатывается эндогенно под действием инсоляции
• Геоэкологическое место проживания, особенно велико его влияние на организм детей.
• Вирусы
• Вирус EBV(Эпштейна-Барр)
• Herpes simplexVI(вирус герпеса 6-го типа)
• вирусы кори, краснухи и др.
• Ретровирус,передающийся половым путем

4.Патоморфология

Основная морфологическая черта  РС-макроскопически хорошо отграниченный  серый или розовый очаг(бляшка),микроскопически  имеющий признаки демиелинизации,воспаления и глиоза.Размеры бляшек колеблются от микроскопических до измеряемых сантиметрами.Они  локализуются преимущественно в  различных участках головного и  спинного мозга,поэтому типичные клинические  проявления РС связаны главным образом  с поражением проводящих путей (спастические парезы,нарушение чувствительности,тазовые  расстройства и др.)Иногда бляшки могут  локализоваться в сером веществе,содержащем миелиновые волокна(кора,полосатое тело,зрительный бугор,ствол мозга).Вовлечение этих структур объясняет такие более редкие проявления РС,как эпилептические припадки,гиперкинезы,бульбарный синдром,нервно-психические расстройства.

По мере прогрессирования заболевания  число бляшек увеличивается,что  сопровождается уменьшением объема головного мозга,особенно его лобных долей,истончением спинного мозга и зрительных нервов,расширением желудочков и центрального канала-развивается атрофия головного и спинного мозга.

В недавно сформированных «свежих» очагах превалируют воспалительные изменения, а  «старые» очаги, в основном, представлены зонами глиоза и астроцитарной  пролиферации.

5.Патогенез

Исследованиями последних лет  подтверждено обязательное участие  иммунной системы — первичное  или вторичное — в патогенезе рассеянного склероза. Нарушения  в иммунной системе связаны с  особенностями набора генов, контролирующих иммунный ответ.

В  настоящее время не вызывает сомнения тот факт,что при РС имеют  место 2 патологических процесса:

1. Очаговое воспаление с образованием периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге
2. Нейродегенерация,проявляющаяся диффузным повреждением аксонов и апоптозом нейронов.

Основной гипотезой иммунопатогенеза РС  является положение об активном проникновении через гематоэнцефалический барьер в ткань мозга Th1-лимфоцитов,потенциально аутоагрессивных к антигенам миелина.Эти Th1-лимфоциты под действием ряда факторов активируются,пролиферируют и «запускают» эффекторные реакции,повреждающие миелин и аксоны.в патогенезе воспалительного аутоиммунного процесса в ЦНС основное значение имеет повышенная продукция Th1-лимфоцитами провоспалительных цитокинов-универсальных посредников межклеточного взаимодействия в иммунной системе.Основными «виновниками» хронического патологического процесса в мозге при РС считаются такие провоспалительные цитокины,как фактор некроза опухолей альфа,гамма-интерферон и интерлейкины-1 и -2. Th2-лимфоциты,напротив,секретируют противовоспалительные цитокины(интерлейкины-4,-5 и -10 протективные цитокины)и,вероятно,участвуют в процессах, происходящих в фазе клинической ремиссии,способствуя элиминации Th1-лимфоцитов.

Важно подчеркнуть,что начальные события цепи патогенеза РС  разворачивается не в ЦНС ,а в переферической крови,где происходит специфическое распознавание внешних антигенов Т-лимфоцитами.Данный процесс называется сенсибилизацией,или активацией,Т-лимфоцитов.В результате активации Т-лимфоциты становятся способными «защищать» организм не только от чужеродных антигенов,но и атаковать собственные антигены (аутоантигены),т.е.становятся аутоагрессивными.Следующим этапом является проникновение активированных Т-лимфоцитов через ГЭБ в ЦНС и взаимодействие с антигенами собственного миелина,в результате чего в паренхиме головного и спинного мозга развивается воспалительный ответ.Это и приводит в конечном итоге к повреждению миелина.

Таким образом, выделяют этапы патогенеза РС

1 стадия.При попадании какого-либо патогенного фактора «несущего» чужеродные антигены,в организме включается механизм так называемой клональной селекции,т.е.активируются и пролиферируют определенные клоны Th-лимфоцитов,имеющие специфичные для этих антигенов рецепторы.