Описание карты ИТАР

Петрозаводский  Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра критической и респираторной медицины

Зав. Кафедрой: профессор,  док.мед.наук

Зильбер Анатолий Петрович

Преподаватель: Хитрова Наталья Юрьевна 
 
 
 
 
 
 

Описание  карты ИТАР

                                                    

Клинический диагноз: СЗГМ. Геморрагический инсульт,субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы правой СМА. Гипертоническая болезнь, 3 ст, риск 4.

Сопутствующие заболевания: нет

Клинико–патофизиологический диагноз: Острая церебральная недостаточность. Отек головного мозга. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

                        Паспортная часть: 

Ф.И.О.

Возраст: 43 года ( 18.04.1968.)

Домашний адрес: г.Петрозаводск, Лесной проспект д7 кв124

Дата поступления: 27.03.2012г., в ОНМК 

          Краткое изложение истории болезни:

26.03.12 около 00.00 часов перед сном пациентка разговаривала с дочерью, жалоб не предъявляла.

Утром 27.03.12 дочь видела пациентку спящей в постели, в 11.00.ч дочь обнаружила мать в бессознательном состоянии, с шумным дыханием, с отсутствием реакции пациентки на обращенную речь.

Госпитализирована по экстренным показаниям, через 20 минут  после обнаружения в бессознательном  состоянии, в БИТР.

Представление о больном при поступлении: СЗГМ, Массивное субарахноидальное кровоизлияние  вследствие разрыва правой СМА. Гипертоническая  болезнь 3ст., риск 4.

Гипертоническая болезнь на протяжении 15 лет, без  адекватной гипотензивной терапии.

Аллергологический анамнез не установлен, вредные привычки не выявлены.

С учетом тяжести  состояния - оперативное лечение не показано. В плане дообследование по сосудистой программе. Госпитализирована в БИТР. Выполнена катетеризация подключичной вены справа, пунктирована артерия. Катетеризирована бедренная вена справа. Интубирована трубкой   8 мл. Питание через зонд. Катетеризирован мочевой пузырь. 

Объективное состояние больного: 

Состояние очень тяжелое. Сознание отсутствует. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Периферические л/у не пальпируются. АД 170/90 мм.рт.ст., пульс 120 уд. в .мин.

Ритм удовлетворительный, тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание  шумное с жестким оттенком, хрипов нет., ЧД-14 в мин. Обструктивные расстройства дыхания вследствии западения нижней челюсти.  Живот мягкий. Периферических отеков нет. 
 

Неврологический статус:

Сознание отсутствует. Кома 2. По шкале Глазго-5 баллов .На болевые раздражители не реагирует. Ригидность затылочных мышц-з п.п.

ЧН: Зрачки широкие, D=S, реакция зрачков на свет вялая. Лицо симметричное.

Глубокие рефлексы D=S оживлены. Тетраплегия. Горметонические судороги.NIHSS-28 баллов.

Менингиальных симптомов нет.  

Показания для госпитализации в отделение ИТАР:

Тяжелое состояние, обусловленное тяжестью основного заболевания, наличие САК вследствии разрыва правой СМА. 

Клинико-физиологический  диагноз:

Синдром острой церебральной недостаточности с развитием отека головного мозга в результате разрыва аневризмы правой СМА с массивным САК. 

Обоснование клинико-физиологического диагноза:

МСКТ: признаки объемного образования правильной круглой формы в проекции правой ВСА, диаметр образования-25 мм. САК в правой сильвиевой щели и по конвекситальной поверхности головного мозга. Диффуный отек головного мозга.

 Причина кровоизлияния  разрыв аневризмы правой СМА,  провоцирующий фактор-повышение  артериального давления. В результате кровь разливается по ткани мозга. Клетки гибнут от недостатка кислорода, а разлившаяся кровь пропитывает и сдавливает соседние ткани, мешая их нормальной работе. 
 

Обоснование методов исследования: 

1. Клинический анализ крови - контроль за реологическими свойствами крови и её способностью доставлять кислород. Определение наличия воспаления,анемии.

 

Общий анализ крови:	27.03.2012	28.03.2012	норма
Hb	130	128	120-160
ЦП	0,8	0,9	0,8-1
Эритроциты	4,46	4,64	3,7-5,5
Лейкоциты	19,5	18,5	4,5-9
Тромбоциты	236	241	180-320
СОЭ мм/час	35	-	1-15

 
 
 
 

2. Биохимический анализ крови - оценка функции печени; оценка функции почек; оценка поджелудочной  железы.

 
 

Биохимия  крови	27.03.2012	28.03.2012	норма
Общ. белок (г/л)	71,5	76,7	64-84
Биллирубин  общий (мкмоль/л)	4,9	4,8	5-20
Глюкоза (ммоль/л)	11,09	9,2	3,3-5,5
Креатинин мкмоль/л	81,8	-	62-115
АсАТ U/л	30,0	31,0	10-40
АлАТ U/л	27,3	26,8	10-40
Мочевина (ммоль/л)	4,9	-	2,5-8,3
К	3,20	3,09	3,5-5,5
Na	140,3	154,3	136-145
Ca	2,30	2,25	2,15-2,50
хлориды	105,2	125,4	98-107

 
 

3. Коагулограмма–  оценка опасности тромбообразования, геморрагического синдрома.

 

№ п/п	Параметры	Норма	27.03
	Активированное  частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)	30-40 сек	31
	Протромбиновый  индекс (ПТИ)	80-110%	93
	Фибриноген	2-4 г/л	3,6
	МНО	0,81-1,25	1,05

 

4. Общий анализ мочи – оценка функции почек(цвет-мутный,белок-0,7,плоский эпителий в незначит.кол-ве, переходный эпителий-0-2 в п. зр., лей-2-3 в п. зр.)
5. ЭКГ – оценка  сердечной деятельности.(Синусовая тахикардия, ЧСС-110 в мин.Горизонтальная умеренная депрессия сегмента S-T, неспецифические изменения, хроническая коронарная недостаточность)
6. МСКТ-картина : признаки объемного образования правильной круглой формы в проекции правой ВСА, диаметром 25 мм, САК в правой сильвиевой щели и по конвекситальной поверхности головного мозга. Диффузный отек головного мозга.
7. Обзорная рентгенография органов грудной полости: Умеренно выраженные рентгенологические признаки застоя в легких.
8. Пульс, АД, ЦВД – как показатели сердечной деятельности жизненно необходимые для организма. Не пропустить остановки сердца, фибрилляции, резкого снижения поступления крови в органы и ткани.
9. Частота дыхания – адекватность вентиляции лёгких.  Контроль за достаточностью заместительной функции.
10. Контроль за поступающей жидкостью и её выведением. Позволяет судить об ОЦК и функциональных возможностях почек.

 
 
 

Инфузионная терапия: Коррекция водно-электролитного баланса (раствор NaCl-0,9%)

Общий объем = объем (по правилу 4-2-1 при массе 70 кг) + патологические потери.

Правило 4-2-1 = (40 + 20 + 50)*24 часа = 2640 мл/сут

Патологические  потери -нет 

Медикаментозная терапия 

Стерофундин 1000 мл

Изотонический инфузионный раствор для замещения  потерь внеклеточной жидкости. 

Сульфат магния 25%-4

 вазодилатирующее, гипотензивное. вызывает периферическую вазодилатацию, замедляет AV-проводимость и уменьшает ЧСС.  

Дицинон (этамзилат натрия) 4,0 в/в, 1 мл/ч

Является гемостатическим, антигеморрагическим и ангиопротекторным  веществом, нормализует проницаемость  сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию; оказывает выраженный гемостатический  эффект, связанный, по-видимому, с активирующим влиянием на формирование тромбопластина. Дицинон  снижает время кровотечения; стимулирует физиологические механизмы  свертывающей системы крови, уменьшая время кровотечения и увеличивая чиcло тромбоцитов, их активность и  период жизни в кровяном руcле. Его  действие проявляется в значительном статистическом уменьшении времени  кровотечения, а также в умеренном  увеличении чиcла тромбоцитов. На протромбиновое время не влияет. 

Мезатон 2,0 в 20,0 мл физ.раствора 3 мл/ч

Альфа-адреномиметик, антиконгестант. Вызывает сужение артериол и повышение артериального давления, менее резко и более длительно. Применяют для повышения АД при коллапсе и гипотензии, связанных с понижением сосудистого тонуса, при операциях, при инфекционных заболеваниях. Заменитель адреналина в растворах анестетиков, для расширения зрачка. 

Нимотоп 2 мг в течении 3-х часов со скоростью 30 мкг/кг/час

БМКК,  оказывает  преимущественно церебровазодилатирующее  и противоишемическое действие. Может  устранять спазм сосудов. Проходит через ГЭБ. Избирательно блокирует кальциевые каналы. Применяют при цереброваскулярной недостаточности, при субарахноидальном кровоизлиянии. 

Церукал 2,0

Противорвотный  препарат, прокинетик. Специфический  блокатор допаминовых рецепоров. Повышает мышечный тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, уменьшает гиперацидный стаз, препятствует пилорическому и эзофагеальному рефлюксу. Стимулирует перистальтику кишечника. 

В зонд: Питание 300 мл, Нутрикомп- 500 мл

Нутрикомп-полноценная  сбалансированная смесь для энтерального питания. Для коррекции белково-энергетической недостаточности.

Общий терапевтический  уход: перемена положения тела, профилактика пролежней, гигиеническая обработка кожи;  
Уход за слизистыми полости рта : используют тампоны с мирамистином до нескольких  раз в сутки. Губы больного смазывают раствором буры в глицерине. 
контроль правильности расположения интубационной трубки и назогастрального зонда.

Санация трахеобронхиального  дерева с помощью одноразового стерильного  катетера. 

Опасности и осложнения:

Отек головного  мозга - развитие генерализованного  отека, с развитием дислокационного  синдрома и вклинения.

Лечение: Лазикс

                 Манитол

 

Осложнения инфузионной  терапии:

Перегрузка  жидкостью: ССС- тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, повышение наполнения и напряжения периферической пульсации, высокое ЦВД; Дыхание – затруднение дыхания, тахипноэ, одышка, влажные хрипы при аускультации; ЦНС – рвота, нарушение сознания, судороги; Кожа – периферические отеки; Прочие – беспокойство, увеличение массы тела, боли в груди.