Ишемический инсульт

 

• Геморрагическая трансформация

Вариант геморрагической  трансформации инфаркта мозга в 90 – 95% случаев связан с кардиогенной эмболией. Ключевым моментом является фибринолиз эмбола, приводящий к реперфузия ткани мозга в зоне инфаркта с восстановлением кровотока по пораженным ишемией артериям и капиллярам, и последующим развитием диапедезных кровоизлияний в зоне инфаркта — геморрагического инфаркта. 

 

При благоприятном течении  заболевания происходит резорбция  некротизированной ткани с образованием глиомезодермального рубца или кистозной полости.

3. Клиника и осложнения

Основные  симптомы

Для ишемических инсультов  характерно внезапное начало с острым развитием стойкой (сохраняющейся  более 24 часов) очаговой симптоматики (парезов мышц рук, ног, лица, слепоты  на один глаз, нарушений речи, нарушений  чувствительности и т.д.), топическая принадлежность которой характерна для определенного артериального  бассейна.

Общемозговая симптоматика (головная боль, угнетение сознания), как правило, выражена в значительно меньшей степени, чем при кровоизлиянии в мозг, или отсутствует. Выраженные общемозговые проявления более характерны для обширных полушарных ишемических ОНМК, обширных инфарктов ствола мозга, мозжечка — тяжелого течения ишемического инсульта.

Из очаговых симптомов  при ишемических инсультах нередко  наблюдается развитие центрального гемипареза (слабости в руке и ноге на одной стороне тела). В острой стадии, как правило, мышечный тонус  и сухожильные рефлексы в парализованных руке и ноге бывают снижены, но выявляется рефлекс Бабинского, а повышение мышечного тонуса и спастическая гиперрефлексия выявляются спустя несколько дней или даже недель. Для больных с инсультом характерно повышение мышечного тонуса преимущественно в сгибателях руки и разгибателях ноги, в результате чего развивается гемипаретическая походка, особенностью которой является то, что паретичная нога при ходьбе описывает полукруг (циркумдукция), а паретичная рука согнута и приведена к туловищу.

Эпилептические припадки встречаются приблизительно в 2% случаев  ишемических инсультов, чаще при  эмболических инсультах, в частности  нередко наблюдаются при геморрагической  трансформации инсульта.

Атеротромботическому инсульту в 25-50% случаев предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, и реже они наблюдаются при кардиоэмболическом и лакунарном инсульте.

Обычно наблюдается острое или подострое, прогрессирующее (реже волнообразное) развитие ишемического инсульта в течение минут или часов, реже суток (инсульт в развитии). В 2/3 случаев ишемического инсульта клиническая картина формируется в течение нескольких минут.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Диагностика ишемического инсульта

Когда необходимо заподозрить ишемический  инсульт:

1)При остром развитии нейроваскулярного синдрома, проявляющемся очаговыми неврологическими симптомами, характерными для поражения одного из сосудистых бассейнов мозга. Возможно развитие одного или нескольких признаков, таких как:

• Внезапная слабость или потеря чувствительности на лице, руке или ноге, особенно, если это на одной стороне тела.
• Внезапное нарушение зрения на один или оба глаза.
• Трудность речи или понимания слов и/или простых положений.
• Головокружение.
• Потеря равновесия или координации (особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость).
• При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.

2) При сочетании одного или нескольких из указанных признаков с головной болью.

3) При сочетании одного или нескольких из указанных признаков с одним или несколькими факторами риска ишемического инсульта. 

 

Методы  диагностики.

• Эхоэнцефалоскопия

Эхоэнцефалоскопия в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга или дислокационных синдромов обычно не информативна. Тем не менее, в остром периоде могут выявляться признаки смещения срединных структур мозга в рамках объемного образования при опухоли, кровоизлиянии в опухоль, массивном кровоизлиянии в мозг, абсцессе мозга, субдуральной гематоме.  

 

• Исследование спинномозговой жидкости

Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции с взятием ликвора на анализ при инсультах проводится при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ для исключения кровоизлияния в мозг, субарахноидального кровоизлияния, менингита. Проведение спинномозговой пункции возможно при исключении объемного образования головного мозга, что в рутинных условиях обеспечивает эхоэнцефалоскопия которая, тем не менее, не дает возможности полного исключения указанного состояния. При взятии ликвора на анализ обычно осторожно извлекают не более 3 мл спинномозговой жидкости при не вынутом из пункционной иглы мандрене. Спинномозговая жидкость при ишемических инсультах обычно нормальная или может выявляться умеренный лимфоцитоз и не резкое повышение содержания белка в ней. Возможно выявление примеси крови при кровоизлиянии в мозг или САК, а также воспалительных изменений при менингите.  

 

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются методами достаточно высокой достоверности  диагностики при ишемических  инсультах. Проводятся для дифференциальной диагностики с иными заболеваниями (в первую очередь объемными процессами), ишемического и геморрагического характера  инсульта, выявления признаков расслоения сосудов, тромбоза вен и венозных синусов, а также уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической  трансформации, выраженности отека, дислокации мозга.

Очаг пониженной плотности  в веществе мозга при компьютерной томографии головного мозга (КТ) через 1 – 12 часов выявляется у 50% больных, и у большинства через 12 – 24 часа от начала ишемического инсульта. Ранние признаки инфаркта мозга при КТ — снижение четкости границы между белым и серым веществом, нечеткость границ коры и базальных ганглиев. Выявляемый при КТ «симптом уплотненной артерии» является признаком ее тромбоза. Инфаркты малого размера порой выявляются только при КТ с контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ). При КТ хуже визуализируются очаги инфаркта в бассейне задней мозговой артерии и стволе мозга. КТ ангиографическое исследование (с внутривенным контрастированием такими препаратами, как омнипак, визипак) позволяет выявить зону стеноза или окклюзии артерии. Для кардиоэмболического инфаркта характерно развитие геморрагического пропитывания, а также КТ (МРТ) признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе «немые» кортикальные инфаркты) в различных бассейнах, не являющихся зонами смежного кровоснабжения.

При МРТ в режиме Т2 возможно выявление не обнаруживаемых при КТ очагов инфаркта в первые часы заболевания, в частности инфарктов ствола мозга. При этом в ряде случаев МРТ может не выявить ранних признаков ишемии мозга без использования диффузно-взвешенного и/или перфузионно-взвешенного режимов МРТ. Диффузно-взвешенный режим позволяет выявить зону инфаркта, а перфузионно-взвешенный зону инфаркта и зону обратимого функционального повреждения (пенумбру, «зону полутени»), что в частности используется для определения показаний к тромболизису. При этом, если зоны, выявляемые в обоих режимах совпадают, то проведение тромболизиса является нецелесообразным. Выявление зоны пенумбры вокруг очага инфаркта и наличие поражения крупной артерии являются показаниями к тромболизису.

МРТ изображения при различной  локализации и размерах ишемических  инсультов.

 

Компьютерные томограммы 43-летней больной с остро развившейся левосторонней гемиплегией. Обширный очаг ишемического инфаркта с геморрагической трансформацией через 17 часов от начала заболевания в бассейне кровоснабжения лентикулостриарных артерий.

 

Инфаркт в бассейне правой передней и средней мозговых артерий, со смещением  срединных структур мозга и сдавлением боковых желудочков.

 

 

 

КТ. Обширный инфаркт в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии  двухдневной давности, распространяющийся от коры полушария до базальных ганглиев.

 

 

 

Обширный инфаркт в зонах  кровоснабжения правой передней, средней  и задней мозговых артерий.

 

 

 

 

 

Острый инфаркт левого полушария  мозжечка, в бассейне кровоснабжения верхней мозжечковой артерии. Также  определяются два мелких очага инфаркта в левом полушарии большого мозга.

 

Инфаркт водораздельной зоны между бассейнами кровоснабжения правой передней и средней мозговой артерии. Инфаркт хорошо виден на Т₂ взвешенном МРТ изображении (а, показано стрелкой), а также на диффузно взвешенном изображении (b). Инфаркт определяется в виде продольного сигнала в водораздельной зоне между двумя артериями. На МР ангиограмме (c) определяется окклюзия внутренней сонной артерии ниже сифона. 1 - внутренняя сонная артерия, 2 - базилярная артерия, 2 - правая внутренняя сонная артерия.

 

Т ₁ взвешенное МРТ изображение шеи с применением методики подавления жира при диссекции внутренней сонной артерии через 2 дня после начала инсульта. Белой стрелкой показана интрамуральная гематома внутренней сонной артерии в виде сигнала средней интенсивности.

 

МРТ шеи у того же больного, что  на предыдушем снимке, через 6 дней от начала инсульта. Определяется интрамуральная гематома в виде сигнала высокой интенсивности.  

 

 

• Ультразвуковая допплерография

Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий показана при подозрении на патологию указанных артерий, и позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, ангиоспазма, фистул и ангиом, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, а также позволяет наблюдать за перемещением эмбола. Мало информативна для выявления или исключения аневризм и заболеваний вен и синусов мозга. К тому же дуплексная сонография позволяет определить наличие атеросклеротической бляшки, ее состояние, степень окклюзии и состояние поверхности бляшки и стенки сосуда.  

Атеросклеротическая бляшка в устье  внутренней сонной артерии (дуплексное сканирование).  

 

 

Стеноз средней мозговой артерии  на участке М1 (указан стрелками). 

 

 

• Церебральная ангиография

Экстренная церебральная ангиография проводится только в  случаях, когда это необходимо для  принятия решения о медикаментозном тромболизисе. При наличии технических возможностей предпочтительнее МРТ или КТ ангиография как менее инвазивные методики.  

Каротидная ангиография. Определяется стеноз более 90% проксимального отдела внутренней сонной артерии 

 

 

 

• Эхокардиография

ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические симптомы, данные КТ или МРТ позволяют заподозрить кардиогенную эмболию. 

 

• Исследование гемореологических свойств крови

Исследование гемореологических свойств крови (гематокрит, вязкость, протромбиновое время, МНО (международное нормализованное отношение), осмолярность сыворотки, уровень фибриногена, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, их деформируемость и др.) проводится как для исключения реологгического инсульта, так и для для адекватного контроля при проведении антиагрегантной, фибринолитической терапии, реперфузии посредством гемодилюции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Лечение и помощь при инсульте

 

Оптимальная организация медицинской помощи при инсульте

• Срочная госпитализация больных в течение первых 1-3 ч от начала инсульта в специализированные отделения сосудистой неврологии (оснащенные круглосуточной службой нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга) и нейрохирургической бригадой.
• Лечение в первые 5–7 сут. (острейший период заболевания) должно проводиться в специализированном неврологическом блоке интенсивной терапии (необходимо наличие системы круглосуточного мониторирования сердечно-сосудистых функций, круглосуточной ультразвуковой допплерографической и лабораторной служб).
• По окончании острейшего периода лечение проводится в палатах (блоке) ранней реабилитации сосудистого неврологического отделения.