Ишемическая болезнь сердца

Благоприятный исход оживления предвещают быстрое появление корнеальных и зрачковых рефлексов, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, а вслед за этим возобновление кровообращения, спонтанного дыхания, восстановление сознания. Длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки сигнализируют о неблагоприятном прогнозе. Реанимационное пособие можно прекратить тогда, когда последовательное (3-5 кратное) проведение этих этапов оживления не восстановило сердечную деятельность, спонтанного дыхания нет, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет.

СЛР не показана в следующих случаях:

• если смерть наступила на фоте применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и  была не внезапной, а связанной с несовершенством медицины при такой патологии;
• у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безнадежность и бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни; обычно к таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, нарушений мозгового кровообращения, сепсиса, несовместимой с жизнью травмы и т.п.;
• если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 минут;
• у больных, заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ  СЛР в медицинских документах.

Основные ошибки при проведении СЛР:

• задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические и лечебные процедуры, отсутствие единого руководителя;
• отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;
• ослабление контроля за больным после успешной реанимации;
• нахождение пациента на мягком, пружинящем основании;
• неправильно расположены руки реанимирующего (низко или высоко) ;
• реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины;
• допускаются перерывы в проведении массажа более чем на 30 секунд;
• не обеспечена проходимость дыхательных путей;
• не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, плохо прилегает маска);
• недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева);

Пример.

Бригада приехала на вызов. Мальчик 15 лет, со слов мамы, кроме ожирения II степени, не страдающий никакими хроническими заболеваниями, никогда не жаловался на боль в сердце. ОРВИ, принимал Ингаверин. Около 22:00 после застолья пошёл в туалет. Через какое-то время услышали грохот. Мать застала сына без сознания в полусогнутом состоянии лицом к двери. До прибытия бригады «03», не менее 15 минут, родственники начали проводить НМС. При осмотре: сознание отсутствует, дыхание, сердцебиение и пульсация на центральных артериях отсутствуют, зрачки расширены, без реакции на свет, положительный симптом Белоглазова. Тотальная арефлексия. В 22:27 констатирована биологическая смерть.

По социальным показаниям: требование родственников – продолжены реанимационные мероприятия в 22:27:

• непрямой массаж сердца, частота компрессий 100 в минуту;
• Санация верхних дыхательных путей;
• ИВЛ (100% кислород, аппарат «А – ИВЛп – 2/20 – ТМТ» 6 литров в минуту, частотой 10 в минуту;
• Монитор-изолиния;
• Дефибриллятор ДКИ – стойкая асистолия;
• Доступ в вену:
• Sol. NaCl 0.9%-250
• Sol. Adrenalini 0,1%-1 ml через каждые 5 минут

Адреналин (Эпинефрин) – основной препарат, используемый во время реанимации при остановке сердца. В каждые 5 минуты должен вводится 1 мг адреналина.

Реанимационные мероприятия проведены в течение 30 минут без эффекта.

В 22:57 констатирована биологическая смерть.

 

Биологическая смерть констатирована на основании:

1. отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, тоны сердца не выслушиваются, и нет биоэлектрической активности сердца);
2. время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут (в условиях нормотермии);
3. отсутствие самостоятельного дыхания;
4. максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет (симптом Белоглазова);
5. положительный симптом жгута;
6. отсутствие роговичного рефлекса;
7. Выраженные гипостатические пятна на лице, шее, верхней половины грудной клетки, на отлогих частях тела, на конечностях

 

Заключение

Приблизительно через 3 минуты после внезапной остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому диагноз внезапной смерти и оказание неотложной помощи должны быть немедленными.

Диагноз ВСС должен быть поставлен незамедлительно, в течение 10-15 секунд, при этом нельзя тратить драгоценное время на измерение АД, выслушивание тонов сердца и т.д.

Диагноз клинической смерти ставится на основании следующих диагностических критериев:

• отсутствие сознания
• отсутствие дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа (шумное, частое)
• отсутствие пульса на сонных артериях
• расширение зрачков (если не принимались наркотики, не проводилась нейролептаналгезия, не давался наркоз, нет гипогликемии)
• изменение цвета кожи, появление бледно-серой окраски кожи лица.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
2. восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути;
3. провести один прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания;
4. приступить к проведению СЛР в виду остановки сердца и дыхания;
5. проверять каждые 2 минуты пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;
6. прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу ИМ и госпитализировать в стационар;
7. осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;
8. прекратить реанимацию через 30 минут, если она не эффективна, и констатировать смерть.

Биологическая смерть может быть констатирована на основании: прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут и функций головного мозга, включая и функций его стволовых отделов.

Признаки биологической смерти:

• исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;
• отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным ЭКГ;
• прекращение дыхания;
• исчезновение всех функций и реакций ЦНС, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и роговичные рефлексы, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

При наличии признаков восстановления кровообращения, но при отсутствии тенденции к сохранению самостоятельной сердечной деятельности массаж сердца проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффективного кровотока), либо до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти. При отсутствии же признаков восстановления даже редуцированного кровотока, несмотря на массаж сердца в течение 30 минут, больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия можно прекратить.

 

Список используемой литературы

1. Лобанова Е. Д. Реаниматология и интенсивная терапия: Учебное пособие. – М.: Медицина 2000;
2. Веткин А. Л. Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005;
3. Инькова А. И., Стадинов А. А., Исаян А. Л. Справочник врача скорой помощи. – Ростов-на-Дону.: Издательство Феникс, 2002;
4. Нагнибеда А. Н. Фельдшер скорой помощи: Руководство. – Санкт-Петербург.: СпецЛит, 2000.-240 с.
5. Белов Л. Дифдиагностика и лечение неотложных состояний, доврачебная помощь. – Ростов-на-Дону: издательство Феникс, 2004.

 

Интернет ресурсы. Медицинские сайты:

1. САЙТ http://doctorspb.ru/
2. CАЙТ http://www.feldsherstvo.ru/
3. САЙТ http://www.zdrav.ru/

  
Приложения

При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется кривая, напоминающая синусоиду с частыми ритмичными, довольно крупными, широкими и похожими друг на друга волнами, отражающими возбуждение желудочков. Выделить комплекс QRS, интервал ST, зубец Т невозможно, изолиния отсутствует. Чаще всего трепетание желудочков переходит в их мерцание. ЭКГ картина трепетания желудочков представлена на рис. 1.

Рис. 1. Трепетание желудочков

При асистолии сердца на ЭКГ регистрируется изолиния, какие-либо волны и зубцы отсутствуют.

При электромеханической диссоциации сердца на ЭКГ может регистрироваться редкий синусовый, узловой ритм, который переходит в ритм, сменяющийся затем асистолией. Пример ЭКГ при электромеханической диссоциации сердца представлен на рис. 2.

Рис. 2. ЭКГ при электромеханической диссоциации сердца.