Внутриматочная контрацепция

 

Одна из гипотез, наиболее распространенная в недавнем прошлом, объясняет контрацептивный эффект абортивным действием ВМС. Предполагается, что при введении в полость матки инородного тела изменяется биоэлектрическая активность и гемодинамика матки, повышаются тонус ее мускулатуры, спонтанная сократительная активность и перистальтика труб, причем пик активности миометрия приходится именно на время имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Соответственно контрацептивный эффект ВМС объясняют усилением рефлекторной реакции и повышением возбудимости матки и труб. В результате оплодотворенная яйцеклетка проникает в полость матки раньше времени и имплантация становится невозможной из-за неподготовленности эндометрия и трофобласта. Если даже имплантация произошла, беременность прерывается по типу выкидыша на очень раннем сроке. Следуя этой точке зрения, в католических странах церковь выступает против внутриматочной контрацепции.В исследованиях, проводимых с 1980-го по 1987 г., доказана несостоятельность такого толкования механизма действия ВМС (Speroff L. et al., 1996; Thiery M.,1997).

 

По современным  представлениям, внутриматочные средства имеют несколько механизмов действия:

а) тормозят овуляцию, затрудняют высвобождение гонадотропинов;

б) подавляют  функцию яичников;

в) изменяют характер передвижения по маточной трубе оплодотворенной и неоплодотворенной яйцеклетки;

г) влияют на эндометрий, предотвращая или нарушая имплантацию;

д) препятствуют миграции спермы в цервикальный канал и полость матки.

 

Н.Б.Антипова в ходе исследований механизма действия ВМС (1976) обнаружила незначительную активацию гипоталамо-гипофизарной системы. Об этом свидетельствовало некоторое повышение циклической и базальной секреции Л Г на фоне сохраненного ритма секреции эстрогенов и прогестерона в плазме крови.

J.L.Taucher (1979) доказал некоторое снижение функции яичников на фоне ВМС.

В работах  И.А.Мануйловой (1983) отмечено повышение уровня эстрогенов и смещение их пика на один-два дня в середине менструального цикл, а также более выраженный подъем концентрации прогестерона во 2-й фазе цикла и уменьшение продолжительности лютеиновой фазы цикла.

По данным S.Rosin (1967), эндометрий сохраняет циклические изменения в присутствии ВМС, но одновременно нарушается синхронность его циклического преобразования и увеличивается продолжительность фазы пролиферации, из-за чего запаздывают секреторные изменения.

Б.И.Железнов, Л.С.Ежова (1982) выявили у трети женщин с ВМС отставание структурных преобразований эндометрия, а у части пациенток и асинхронную картину структурных изменений эндометрия в разных его точках. Кроме того, есть сведения о возможности развития железистой гиперплазии эндометрия (чаше всего транзиторной) у 2,3—8,9% пациенток, как индивидуальной реакции на введение немедикаментозных средств.

Медь усиливает  поглощение эстрогенов эндомиоцитами и тормозит их внутриклеточные реакции. Стероидсодержащие ВМС уменьшают число ядерных телец в клетках, и возникает ранняя, а не поздняя как на фоне инертных средств, секреторная трансформация эндометрия.

И.А.Мануилова (1993) объясняет активацию гипоталамо-гипофизарно-яичниково-маточной системы тем, что ВМС, раздражая стенки матки, стимулирует локальную маточную секрецию простагландинов,которые в свою очередь вызывают лютеолитический эффект — выделение лютеинезирующего гормона и неполноценное созревание эндометрия. На некоторых видах животных, не относящихся к приматам, показано, что ВМС увеличивают выработку простагландина (ПГТ^) в матке и индуцируют лютеолизис. Клетки, прилегающие к поверхности как инертных, так и медьсодержащих средств обладают способностью синтезировать простагландины nTF2a и ПГЕ2. Некоторые исследователи отмечают повышение их уровня в цервикальной слизи у женщин с ВМС на протяжении всего менструального цикла (Прилепская В.Н., Роговская С И . , Межевитинова Е.А., 1992).

Простагландины  — очень активные биологические вещества, потенциально способны воздействовать на многие этапы процесса репродукции, в том числе на оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом и имплантацию бластоцисты. Поэтому после введения ВМС выделяющиеся в полость матки простагландины вызывают местные биохимические и сосудистые изменения, повышают активность мускулатуры матки и маточных труб. В результате ускоряется прохождение оплодотворенной яйцеклетки, создаются неблагоприятные условия для развития бластоцисты и предотвращается ее имплантации. В настоящее время общепризнано, что всякий раз, когда в полость матки вводится инородное тело, наблюдаются биохимические и клеточные реакции, сопровождающиеся специфическими изменениями в ткани эндометрия: повышение проницаемости стенок сосудов и последующий отек, инфильтрация стромы лейкоцитами, включая нейтрофильные гранулоциты, мононуклеары и макрофаги. Такая реакция на введение инородного тела характерна и для инертных средств, и для контрацептивов, содержащих биологически активные вещества. Гистологические исследования показали, что после введения ВМС в строме эндометрия появляются полиморфно-ядерные лейкоциты (лимфоциты и моноциты), а в ряде случаев и плазматические клетки. Согласно известной теории асептического воспаления любое внутриматочное средство стимулирует миграцию лейкоцитов в ткани эндометрия. Эксперименты на животных, по данным ВОЗ (1971, 1987), свидетельствуют о том, что с увеличением количества лейкоцитов в полости матки прогрессивно снижается фертильность.  
Контрацептивное действие внутриматочного инородного тела прямо пропорционально количеству лейкоцитов и продуктов их распада, обладающих цитотоксическими и эмбриотоксическими свойствами. Вместе с тем, снижение лейкоцитарной инфильтрации эндометрия по мере увеличения длительности пребывания контрацептива в матке не сопровождается уменьшением противозачаточного эффекта (Боров В.И., 1977).  
Макрофаги в полости матки также могут оказывать контрацептивное влияние, изолируя бластоцисту и препятствуя ее имплантации. Кроме того, протеазы и энзимы, выделяемые макрофагами, растворяют zona pellucida и ≪убивают≫ оплодотворенные яйцеклетки. В ответ на введение инородного тела, помимо лейкоцитов и макрофагов, в эндометрии появляются гистиоциты и незначительное количество плазматических клеток, очень чувствительных к чужеродному белку, находящемуся в сперматозоидах и бластоцисте. Таким образом, лейкоциты, макрофаги и гистиоциты усиливают фагоцитоз сперматозоидов, а следовательно, и контрацептивное действие ВМС.

C.Tietze (1971), исследуя маточные смывы с помощью световой микроскопии через 2—16 ч после полового сношения, обнаружил в макрофагах фагоцитированные сперматозоиды, которые погибали в течение 16 ч.

В.Т.Каминская (1981) подтвердила, что большинство сперматозоидов разрушается макрофагами в цервикальном канале. При микроскопическом анализе содержимого матки у женщин, использующих ВМС в течение 2—2,5 м е с , A.Tursy (1984) наблюдал повышенное содержание тучных клеток. Предполагают, что действие их на сперматозоиды может быть непосредственным или опосредованным, стимулирующим фагоцитоз и ферментативную активность воспалительных клеток. Вероятно, вазоактивные медиаторы тучных клеток увеличивают проницаемость сосудов, сократительную активность мышц, секрецию слизи и фибринолиз. Тучные клетки участвуют и в хронической воспалительной реакции на контрацептив, также препятствующей наступлению беременности. Подобные изменения происходят и в маточных трубах (Ortiz М.Е., Croxato Н.В., 1987). Однако реакцию на инородное тело не следует путать с эндометритом — бактериальным воспалительным заболеванием. Его морфологические признаки: некроз и нарушение структуры ткани эндометрия с обширной лейкоцитарной инфильтрацией. При этом количество плазматических клеток имеет значение при постановке диагноза, но он должен бытьподтвержден гистологическим или бактериологическим исследованием.

 

Таким образом, наиболее распространенное объяснение механизма действия ВМС заключается в следующем: под влянием инородного тела изменяется внутриматочная среда и создаются препятствия естественным процессам, ведущим к успешной имплантации; клеточные и гуморальные компоненты нарушают функционирование эндометрия и миометрия, микросреда полости матки приближается по составу к среде цервикального канала. Контрацептивный эффект усиливается также благодаря снижению рН маточного содержимого, более выраженному во второй фазе менструального цикла. Некоторые исследователи являются сторонниками теории энзимных нарушений. Она основывается на том, что ВМС изменяет содержание энзимов в эндометрии и создает неблагоприятные условия для выживания сперматозоидов и имплантации оплодотворенной яйцеклетки. При этом повышается активность кислой фосфатазы, изменяется концентрация гликогена, белка, РНК, снижается активность щелочной фосфатазы и карбоангидразы. Полагают, что карбоангидраза, содержащая цинк, принимает участиев имплантации. В биохимическом исследовании эндометрия у женщин с ВМС, высвобождающими гестаген, выявлено снижение концентрации фруктозы, сиаловой кислоты, цинка и кальция в пролиферативную фазу цикла, а также повышение содержания натрия и калия. Подобные изменения отмечены и в секреторную фазу цикла.  
С целью изучения механизма действия ВМС выполнено несколько исследований по выявлению оплодотворенных яйцеклеток в полости матки и фаллопиевых трубах у женщин с ВМС и у пациенток контрольных групп. Установлено, что на фоне ВМС оплодотворенные яйцеклетки в полости матки отсутствовали, а в трубах их количество заметно уменьшилось (Ortiz М.Е., Croxato Н.В., 1987). Следовательно, контрацептивное действие ВМС начинается еще до того, как яйцеклетка достигнет полости матки. Проводились также работы по определению количества сперматозоидов в различных участках полового тракта у женщин с внутриматочными средствами, и везде наблюдалось или отсутствие, или небольшое число сперматозоидов. Одновременно показано, что медь обладает спермо- и цитотоксическими свойствами, которые усиливают негативное действие ВМС на подвижность и оплодотворяющую способность сперматозоидов. Есть данные об аналогичном влиянии на них гестагенсодержащих средств.  
На основании вышеизложенного можно предположить, что в присутствии ВМС вероятность оплодотворения яйцеклетки в фаллопиевых трубах уменьшается, так как сперматозоиды не достигают места оплодотворения, а если и достигают, то не способны проникнуть внутрь ооцита из-за изменений внешней среды фаллопиевых труб под воздействием контрацептива. Известно, что по содержанию человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ) — гормона, выделямого клетками, окружающими яйцеклетку, можно определить ее оплодотворение уже на 7—10-й день беременности, задолго до завершения имплантации. По данным исследований с участием женщин, применявших медьсодержащие средства, высокий уровень ЧХГ, указывающий на оплодотворение, наблюдался менее чем в одном из ста менструальных циклов. В многочисленных исследованиях установлены меньшие уровни В-субъединицы ЧХГ у пациенток с ВМС, по сравнению с уровнями у не использовавших контрацептив. Это еще одно доказательство того, что ВМС предотвращает оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом, а не ее имплантацию и дальнейшее развитие. До недавних пор внутриматочные средства считались фактором риска внематочной беременности. Но результаты недавних эпидемиологических исследований показали, что вероятность ее возникновения у женщин, использующих медьсодержащие (0,5 случая на 1000 женщин) и гормонвысвобождающие ВМС намного ниже, чем в популяции (Wildemeersch D., 1994).

Следовательно, внутриматочные контрацептивы защищают и от внематочной беременности, и от ее последствий. В ходе исследований механизма действия ВМС изучалось и возможное их отрицательное влияние на организм. В частности, не наблюдалось каких-либо нарушений функций высших отделов нервной системы. При кольпоскопическом исследовании не выявлено признаков воспаления шейки матки, изменений многослойного плоского эпителия влагалища. При динамическом исследовании микробной флоры канала шейки матки, до и после введения контрацептива, содержимое шеечного канала не изменилось. Цитологический анализ мазков-отпечатков, взятых со слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала у женщин, использующих ВМС в течение длительного времени, показал отсутствие атипических клеток или дисплазии цервикального эпителия. На фоне ВМС в слизистой оболочке тела матки не создается условий для возникновения пролиферативных процессов, не увеличивается и количество патологических митозов в клетках. Установлено, что ВМС не вызывают предраковые изменения эндометрия. Однако данные о влиянии ВМС на шейку матки требуют дальнейшего изучения.

 

Таким образом, проведено большое число экспериментальных и клинических исследований, в результате которых предложено несколько теорий механизма действия внутриматочных средств. Чаще всего его объясняют ускоренной перистальтикой маточных труб, лютеолитическим и сперматотоксическим эффектами, асептическим воспалением и энзимными нарушениями в эндометрии. Однако рассмотренные выше гипотезы еще недостаточно обоснованы, и потому механизм действия ВМС требует дальнейшего изучения.

 

 

Показания и противопоказания при использовании ВМК.

Внутриматочные  противозачаточные средства показаны женщинам, нуждающимся в длительной контрацепции и не планирующим беременность в течение ближайших лет.

 

Согласно  рекомендациям ВОЗ абсолютными  противопоказаниями к введению ВМК (IV категория) являются:

• беременность;

• септические  осложнения в родах и после;

• септический  аборт;

• кровотечение из влагалища неясного генеза до начала использования;

• воспалительные заболевания органов малого таза (в настоящее время) при начале использования;

• инфекции, передаваемые половым путем (в настоящее время), при начале использования;

• туберкулез половых органов при начале использования;

• деформация полости матки (субмукозные миомы, анатомические аномалии – перегородка, двурогая матка и др.);

• трофобластическая болезнь (злокачественная форма);

• рак шейки  матки, рак эндометрия (до начала использования).

 

Применение  ВМК нежелательно, так как риск превышает потенциальную пользу (III категория) при следующих состояниях:

• послеродовый период от 48 ч до 4 нед;

• повышенный риск инфекций, передаваемых половым

путем (например, при наличии более одного полового

партнера);

• синдром  приобретенного иммунодефицита (СПИД),

при введении ВМК пациентке, не получающей антиретровирусной терапии (женщины, больные СПИДом, при использовании ВМК должны быть полностью обследованы на наличие инфекционных заболеваний тазовых органов);

• туберкулез половых органов при продолжении использования;

• трофобластическая болезнь (доброкачественная форма);

• рак яичника (до начала лечения).

 

Абсолютные противопоказания к применению ВМК:

●острые и подострые ВЗОМТ;

●часто рецидивирующие хронические воспалительные заболевания половых органов;

●злокачественные образования тела или шейки матки;

●кровотечения из половых путей неясной этиологии;

●предполагаемая или существующая беременность.

 

Относительные противопоказания к применению ВМК:

●ВЗОМТ в анамнезе, эндоцервицит, вагинит на момент осмотра;

●дисменорея, гиперполименорея, менометроррагия, ГПЭ и полипоз эндометрия;

●множественная ММ с наличием узлов, деформирующих полость матки, мешающая введению ВМК;

●эндометриоз шейки и тела матки и яичников;

●врождённые пороки развития матки — двурогая или седловидная матка;

●гипоплазия матки;

●деформация шейки матки и стеноз цервикального канала;

●наличие в анамнезе внематочной беременности;

●анемия, коагулопатии или приём антикоагулянтов в настоящее время;

●хронические экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии с частыми обострениями, в том числе туберкулёз;

●ревматические заболевания сердца, подострый эндокардит, пороки клапанного аппарата;

●тяжёлые формы аллергии, особенно к меди, болезнь Вильсона–Коновалова;

●повторные экспульсии ВМК;

●инфицированный аборт в течение последних 3 мес;

●перенесённые инфекции половых путей в течение последних 12 мес, в том числе венерические заболевания;

●наличие нескольких половых партнёров;

●лечение иммунодепрессивными средствами.

 

 

Назначение ВМК  и последующее ведение пациента.

 

Следует принимать  во внимание возможность повышенного риска осложнений внутриматочной контрацепции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, аллергией к меди, болезнью Вильсона (для медьсодержащих ВМК), нарушениями коагуляции.

Полное излечение  острых (подострых) воспалительных заболеваний внутренних половых органов делает введение ВМК возможным, но не ранее чем через 3 мес после окончательного выздоровления; аналогичная позиция выдерживается в отношении инфицированного аборта. Инфекционные поражения (в том числе бессимптомные) и острые воспалительные заболевания влагалища и шейки матки должны быть вылечены до введения ВМК. Практикуемое назначение приема 200 мг доксициклина (орально) в день введения ВМК снижает частоту инфекционно-воспалительных осложнений. Цервикальная дисплазия и злокачественное новообразование шейки матки являются противопоказанием к введению ВМК на момент своего существования, после излечения введение ВМК возможно. Аномальное кровотечение из половых путей считается противопоказанием к введению ВМК до момента установления диагноза, если, конечно, последний не станет самостоятельным противопоказанием к данному методу контрацепции.