Вакцинопрофилактика гриппа, гепатита, гемофильной инфекции

 

 На современном  этапе врачи практического здравоохранения  пришли к общему мнению, что  стратегия вакцинации детей групп  высокого риска не способна  привести к значительному снижению  НВ-инфекции как в национальном, так и в международном масштабе. Поэтому в настоящее время  рекомендуется всеобщая иммунизация  младенцев, что основывается на  признании важности предотвращения  инфицирования детей в раннем  возрасте, легкости интеграции прививки  в существующие программы детской  иммунизации и на экономических соображениях. Клинические исследования показали, что вакцина против вирусного гепатита В является безопасной и иммуногенной.

 

Почему  необходимо прививать новорожденных? На этот вопрос следует ответить однозначно. Новорожденные обладают максимальным риском (90–95 %) стать хроническими носителями инфекции, так как их иммунная система недостаточно развита, чтобы полноценно справиться с инфекцией. Да и обследование матерей на носительство вируса гепатита В проводится не всегда, а современные тест-системы не обладают 100% эффективностью. Помимо этого, надо также признать, что эффективность вакцинации обратно пропорциональна возрасту — у новорожденных она максимальная , а частота побочных реакций на любые прививки прямо пропорциональна возрасту. Это связано со степенью развития иммунной системы.

 

Формируется ли иммунитет в ходе курса прививок? Первая прививка формирует довольно скоротечный иммунитет приблизительно у 50 % привитых, вторая — у 75 %, третья — доводит процент защищенных среди привитых фактически до 100 %. По этой причине в отличие от других вакцин, обеспечивающих иммунитет с  первой прививки курса (вакцина против гепатита А), только полностью завершенный  курс прививок против гепатита В может гарантировать защиту от этой инфекции. При исследовании иммунитета к гепатиту В было отчетливо продемонстрировано, что отсутствие в крови антител не означает отсутствие иммунитета. Защита сохраняется на уровне особых клеток памяти — специальных Т-лимфоцитов, которые при попадании вируса в организм даже спустя очень длительное время способны стимулировать выработку антител с очень большой скоростью и в очень больших количествах, что, по сути, означает наличие иммунитета к инфекции.

 

 Следовательно,  по современным оценкам длительность  иммунитета, который получен в  результате полного курса прививок  стандартными вакцинами против  гепатита В, составляет не менее 15 лет. С учетом того, что первая такая вакцина появилась в 1986 году, оценить полную длительность иммунитета пока невозможно — может быть, иммунитет в таком виде сохраняется значительно дольше.

 

 Большим  достижением науки и практического  здравоохранения последних лет  считается вакцина против вирусного  гепатита В, которая получена благодаря использованию обычных хлебопекарских дрожжей (Saccharoneyces cerevisiae) в результате введения плазмиды, содержащей ген HВsAg. Очищенный HВsAg получается путем лизиса дрожжевых клеток и отделения HВsAg от других дрожжевых компонентов биохимическим и биофизическим методами. Данная вакцина содержит более 95 % протеина HВsAg. Готовая вакцина содержит 10–40 мкг протеина HВsAg/мл. Она адсорбируется на поверхности частиц гидроксида алюминия (0,5 мг/мл). В качестве консерванта используется тимеросал (концентрация 1 : 20 000).

 

 Введение  рекомендованного вакцинального  комплекса, который состоит из 3 доз вакцины, вызывает адекватную  реакцию выработки антител у  90 % здоровых взрослых и более  чем у 95 % новорожденных детей и подростков. Исследования лицензионных в США вакцин показали, что эффективность предупреждения заражения или заболевания гепатитом В среди иммунизированных составляет 80–95 %. Вопрос о длительности защиты и необходимости введения бустерной (дополнительной) дозы до конца не решен. У 30–50 % вакцинированных через 7 лет количество антител уменьшается настолько, что не может быть определено. Однако при этом, очевидно, сохраняется защищенность организма от заражения вирусом и заболевания.

 

 Эффективность  вакцинации оценивается по уровню  антител к вирусному гепатиту В через 2–4 месяца после первого курса: если максимальный уровень антител ниже определенного в сыворотке крови (< 10 мМЕ/мл), к гепатиту В, вероятно, нет иммунитета. При количестве антител 10–100 мМЕ/мл  можно надеяться только на незначительный защитный эффект. У вакцинированных с таким уровнем иммунитета антитела перестают определяться уже в первые несколько лет после вакцинации . На вакцинацию хорошей считается реакция, которая обычно обеспечивает стойкий иммунитет на срок до 5 лет при < 100 мМЕ/мл.

 

 На международном  совете экспертов уровень антител  (анти-ВГВ) 10 мМЕ/мл был принят как минимально необходимый для иммунной защиты. Общие данные клинических испытаний препарата «энджерикс В» свидетельствуют о том, что вакцина обеспечивает высокий уровень сероконверсии. Распределение уровней антител через месяц у здоровых доноров с сероконверсией следующее: при вакцинации по схеме 0–1–6 мес. титр антител > 10 мМЕ/мл отмечался у 97 %, > 100 мМЕ/мл — у 85 %, > 1000 мМЕ/мл — у 55 %; по схеме 0–1–2–12 — соответственно у 99; 97 и 87 %. Уровень анти-НВs, который превышает 10 мМЕ/мл, наблюдался приблизительно у 90 % вакцинированных, а уровень анти-НВs, превышающий 100 мМЕ/мл, — у 75 %.

 

 Установлено, что уровень антител (анти-ГВ) быстро снижается на протяжении первых 12 мес. после вакцинации, затем процесс замедляется и антитела (анти-ГВ) сохраняются на протяжении 3–5 лет. В необходимых случаях поддерживающая доза вакцины вводится через 3–5 лет после первого курса, если раньше вакцинация не проводилась. Новорожденным от матерей-носителей HBsAg на протяжении первых часов жизни одновременно с вакциной вводится иммуноглобулин гепатита В.

 

 В настоящее  время активно обсуждается вопрос  о необходимости ревакцинации  пациентов с высоким показателем  сероконверсии и хорошим иммунным ответом на первую вакцинацию — с уровнем антител 100 мМЕ/мл и более. Иммунологическую память организма предложено считать таким же надежным способом защиты от инфицирования вирусным гепатитом В, как и регулярное введение поддерживающих доз вакцины. До того времени, пока этот вопрос не будет решен окончательно, считается целесообразным рекомендовать проведение ревакцинации пациентам с уровнем защиты ниже 10 мМЕ/мл.  Показатели безопасности и эффективности рекомбинантных вакцин практически идентичны в виде единства технологии их производства. Все дрожжевые вакцины против гепатита В взаимозаменяемы — курс прививок можно начать одной вакциной и закончить другой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вакцинопрофилактика гемофильной инфекции

 

Гемофильная инфекция (Haemophilus influenzae типа b, Хиб) — гемофильная палочка, палочка Пфейффера — широко распространённый возбудитель инвазивной инфекции, в основном, поражающей детей в возрасте до 6 лет. Патогенен только для человека. Гемофильная инфекция легко передаётся воздушно-капельным путём и при прямом контакте особенно среди детей младшего возраста. Первоначально локализуется в носоглотке. Здоровый человек может быть носителем Хиб в полости носоглотки. Здоровыми носителями в детских учреждениях являются от 3% до 25% детей. При попадании инфекции в кровь происходит диссеминация с проникновением возбудителя в различные органы и системы организма, в том числе через гемато-энцефалический барьер — в мозговые оболочки. Существует 6 типов капсулированных штаммов гемофильной палочки (а, Ь, с, d, е, f). Тип b наиболее вирулентен и является самой частой причиной инвазивных заболеваний у детей младше 5–6 лет. Спектр инфекционных поражений, вызываемых гемофильной палочкой, чрезвычайно широк. К ним относятся: менингит, пневмония, септицемия, эпиглоттит.

 

В России до последнего времени Хиб-инфекция диагностировалась редко. Среди осложненных пневмоний её удельный вес в Москве не превышал 10%.

 

В настоящее  время гемофильная инфекция приобретает всё большую роль в этиологии большого количества заболеваний. В России гнойный менингит этой этиологии у детей до 6 лет составляет 30–50% всех случаев менингита. Среди возбудителей гнойного бактериального менингита у детей от 2 мес. до 5 лет гемофильная инфекция занимает 2-е место после менингококка. Исследования по этиологической расшифровке менингитов, проведённые в 1997 г. в 4 регионах России (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Архангельск), показали, что гемофильная палочка ответственна за 30–55% всех бактериальных гнойных менингитов у детей до 5 лет при показателе летальности 15,7%. В Санкт-Петербурге на долю гемофильной инфекции приходится 50% менингитов, в других городах — примерно 1/3 (30–36%).

 

Несмотря  на современные возможности терапевтического воздействия (антибиотикотерапия), все нозологические формы Хиб-инфекции имеют серьёзный прогноз и требуют госпитализации. Менингит, вызванный гемофильной палочкой, протекает тяжело и даёт большую (до 15–20%) летальность. У 15–35% заболевших развиваются необратимые неврологические осложнения: гипер-тензионно-гидроцефальный синдром, судороги, атаксия, задержка психомоторного развития, квадриплегия, церебрастения, отёк мозга, глухота, атрофия зрительного нерва, декортикация. Ежегодно в России регистрируются 220 тыс. случаев Хиб-менингитов, из которых 20% (44 тыс.) заканчиваются летальным исходом, у 30% (66 тыс.) развиваются тяжелейшие осложнения, чаще — со стороны слуха.

 

Учитывая  тяжёлое клиническое течение  бактериальных менингитов у детей  моложе 5 лет и развитие угрожающих жизни состояний и тяжёлых  осложнений, высокую смертность (даже при лечении), высокую антибиотико-резистентность возбудителя Хиб-инфекции — особое значение приобретает вакцинопрофилактика гемофильной инфекции.

 

По рекомендации ВОЗ Хиб-вакцина включена в календарь прививок всех развитых и многих развивающихся стран (более 80), использовано более 50 млн. доз препарата, привиты более 15 млн. детей. Эффективность вакцинации оценивается высоко: в Чили массовая вакцинация позволила снизить заболеваемость тяжёлой бактериальной пневмонией на 20% (с 5,0 до 3,9 на 1000); во Франции охват прививками к 1996 г. достиг 80%, ни одного случая Хиб-менингита среди вакцинированных детей зарегистрировано не было.

 

Современные конъюгированные вакцины против гемофильной инфекции являются безопасными и высокоэффективными. После иммунизации антитела обнаруживаются у 90-99% детей. Вакцина защищает от менингитов, пневмоний, эпиглоттитов и других серьезных заболеваний, вызванных H. influenzae тип b.

 

Вакцина готовится  на основе полисахарида этих бактерий. Основным компонентом капсулы последних является полирибозил-рибитолфосфат (PRP), индуцирующий у людей защитный иммунитет. Для приготовления вакцины PRP получают в очищенном виде. Первые вакцины, полученные в 1985 г., из очищенного капсульного полисахарида сейчас не применяются, поскольку они не вызывают иммунитета у детей из наиболее подверженной ХИБ-инфекции возрастной группы (младше 18 мес.). На смену этим вакцинам в 1990 г. пришли конъюгированные вакцины, в которых полисахарид возбудителя ковалентно связан с белком-носителем. Подобного рода конструкция позволяет применять вакцину с 2-месячного возраста. Заболеваемость у привитых снижается на 90-95%, побочные реакции наблюдаются редко и кратковременны. Следует иметь в виду, что гемофильные вакцины предупреждают не только заболевание, но и колонизацию возбудителем ротоглотки, что в целом оказывает существенное влияние на снижение циркуляции возбудителя.

 

В настоящее  время в практике разных стран  применяются несколько конъюгированных  вакцин. Одни вакцины содержат в  качестве белкового носителя дифтерийный  анатоксин, другие - белок наружной мембраны комплекса нейссерий, третьи - столбнячный анатоксин (Акт-ХИБ). Все эти вакцины применяются с 2-х месячного возраста.

 

В Российской Федерации зарегистрирована моновалентная вакцина Акт-ХИБ (Авентис Пастер, Франция).

 

Проходит  испытания отечественная вакцина  против гемофильной инфекции. Сравнительные исследования эффективности 4 вакцин разных производителей, проведенные в США Decker et al. и Granoff et al., показали, что ниболее иммуногенной является вакцина Акт-ХИБ, после введения которой титры антител не менее 0,15 мкг/мл и 1 мкг/мл были выявлены у 99 и 83% привитых соответственно. Содержание антител в крови привитых другими вакцинами было значительно ниже.

 

По данным ВОЗ к февралю 2000 г. проводились испытания следущих типов моно- и поликомпонентных гемофильных вакцин: жидкая (моновалентная); жидкая комбинированная с АКДС; жидкая комбинированная с вакциной против гепатита B; лиофилизированная сухая (моновалентная); лиофилизированная гемофильная вакцина, которую потребитель смешивает с одной из следующих вакцин: жидкой АКДС, АДС/гепатит B, АКДС/полиовакцина инактивированная, АДС с бесклеточным коклюшным компонентом, или последняя в комбинации с инактивированной полиовакциной.

 

Все вышеперечисленные  вакцины защищают только от заболеваний, вызванных гемофильной палочкой тип b, но не других типов, и взаимозаменяемы, поэтому вакцины разных изготовителей могут быть использованы на разных этапах в процессе трехкратной вакцинации детей. Однако растворители не взаимозаменяемы и должны использоваться только с той вакциной, к которой они приложены. Вакцины выпускаются в одно-двух и 10-дозовых флаконах или однодозовых шприцах.