Беременность и миома матки

 

К наиболее частым осложнениям беременности относятся ФПН, СЗРП, хроническая гипоксия плода, быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода, что является причиной нарушения адаптации новорожденного и дальнейшего развития ребенка. Одним из ведущих факторов патогенеза ФПН у женщин с миомой матки, отнесенных к группе высокого риска, являются гемодинамические нарушения в системе «мать–плацента–плод», при которых плацентарный кровоток снижается почти вдвое за счет недостаточного поступления крови и затруднения ее оттока из межворсинчатого пространства.

 

Развитию плацентарной недостаточности способствует прикрепление плаценты в проекции узла. Во время беременности миоматозные узлы быстро растут, что может оказать негативное влияние на плод, при этом увеличивает и размер матки, который становится больше, чем соответствующий сроку беременности. При выраженном увеличении миоматозных узлов ставится вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения. При небольших миомах тела матки первый и второй периоды родов протекают без выраженных отклонений, но у этой группы пациенток, особенно при стимуляции родов с использованием окситоцина, возможна гипердинамическая реакция миометрия. Это может быть опасным для плода, а также сопровождаться дегенеративными и некротическими изменениями в узлах, что может способствовать разрыву матки в области расположения узлов. Наиболее значительный рост узлов миомы наблюдается на ранних сроках беременности, в это время около половины имеющихся в беременной матке узлов значительно увеличивается в размере как ранний ответ на повышение концентрации эстрогенов. Содержание рецепторов к половым стероидным гормонам в узлах миомы зависит от возраста пациенток, размеров миомы и морфологического строения опухоли и не зависит от количества и локализации миоматозных узлов.

 

Если появляется боль в животе, сохраняется повышенный тонус матки, то пациентку госпитализируют и дальнейшее лечение проводят в стационаре. Хирургическое лечение проводят редко и только по абсолютным показаниям (высокая лихорадка, лейкоцитоз, ухудшение состояния, острая боль в животе, сильное маточное кровотечение). Что же касается изменений, которым подвергаются миомы в первые месяцы после родов, они разнообразны и непредсказуемы, нет достаточных исследований по оценке развития или регресса миомы в послеродовом периоде и трудно сказать, от чего зависит рост или, наоборот, регресс.

 

 

Ведение родов и послеродового периода у больных с миомой матки

 

Роды у беременных с миомой матки могут протекать с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.). Осложненное течение беременности и родов определяет более высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки часто заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации. Показания к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило, протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла). Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.

 

В качестве предродовой подготовки назначают препараты спазмолитического действия (в свечах, таблетках, внутримышечно, внутривенно), так как повышение тонуса, возбудимости и сократительной активности в подготовительном периоде могут нарушить питание миоматозных узлов, вызвать их отек и кровоизлияния.

 

К особенностям ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, относятся следующие:

 

– применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5–8 см);

 

– ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина и даже отказ от стимуляции. При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина Е2 (простин Е2), которые обладают оптимальным действием на миоматозно-измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза;

 

– проведение профилактики гипоксии плода в родах;

 

– предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина. Для этого 1,0 мл метилэргометрина разводят в 20,0 мл 40%-ного раствора глюкозы и вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения последа.

 

Миома матки не является абсолютным показанием к контрольному ручному исследованию послеродовой матки. Неосложненное течение родов, отсут-ствие кровотечения, стабильность гемодинамических показателей родильницы, редкость подслизистой локализации миоматозных узлов во время беременности позволяют ограничиться наблюдением за течением послеродового периода.

 

У пациенток, имеющих высокий риск, родоразрешение лучше проводить путем кесарева сечения в плановом порядке. При этом возможна ситуация, при которой после кесарева сечения необходимо произвести либо миомэктомию, либо удаление матки. При попытке ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющий высокий риск, могут возникнуть очень тяжелые осложнения: отслойка плаценты, разрыв матки.

 

У здоровых женщин стенка матки прочная, эластичная, что обусловлено особым ее строением: трехмерный соединительнотканный каркас в плотном соединении со сложным переплетением пучков гладкомышечных волокон. У первобеременных с «чистым» акушерско-гинекологическим анамнезом роды, скорее, остановятся, но матка не разорвется.

 

При межмышечных миоматозных узлах большого размера, вторичных изменениях в толще миоматозной опухоли, наличии воспалительных и склеротиче-ских процессов вокруг миоматозного узла возможно образование несостоятельности матки, образование участков непрочного миометрия, где может произойти разрыв стенки матки.

 

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке являются:

 

1. Низкорасположенные миоматозные  узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент  матки), которые могут явиться  препятствием для раскрытия шейки  матки и продвижения плода.

 

2. Наличие множественных межмышечных  узлов или большой миомы (диаметром 10 см и более).

 

3. Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно  оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый  конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.

 

4. Нарушение питания, приводящее  к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).

 

5. Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.

 

6. Подозрение на малигнизацию  или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).

 

7. Сочетание миомы матки с  другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).

 

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

 

1. Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом  доступном месте).

 

2. Доминирующий межмышечный миоматозный  узел средних и больших размеров. Удалять можно не более одного-двух  узлов. Для зашивания места миомэктомии используют синтетические нити. Необходим тщательный гемостаз, особенно в месте отсечения узла, где всегда изменяются сосуды.

 

3. Одиночные узлы.

 

4. Вторичные изменения в одном  из узлов.

 

Миомэктомия нецелесообразна при множественном миоматозном изменении матки, при позднем возрасте роженицы (39–40 лет и более).

 

При относительно кажущейся простоте исполнения миомэктомия может сопровождаться тяжелыми осложнениями. Во-первых, межмышечный миоматозный узел во время беременности хорошо васкуляризирован и миомэктомия может сопровождаться кровотечением и затруднением проведения гемостаза (применение диатермокоагуляции нежелательно). Во-вторых, при удалении миом больших размеров остаются глубокие полости. Кровоточащие сосуды могут уйти глубоко в миометрий, а через какое-то время кровотечение в ложе опухоли может возобновиться. Поэтому очень важно произвести тщательное лигирование сосудов перед извлечением нижнего полюса опухоли, сопоставить края раны и зашить 8-образным или двухрядным швом. После миомэктомии целесообразно дренировать брюшную полость. В послеоперационном периоде необходимо применять антибиотики широкого спектра действия. При удалении двух-трех узлов больших размеров матка сокращается плохо, нередко присоединяются воспалительные осложнения, требующие назначения двух антибиотиков, детоксикационных средств, препаратов, сокращающих матку, в сочетании со спазмолитиками. На 3–5-е сутки необходим УЗИ-контроль.

 

Показания к последующему удалению матки во время кесарева сечения:

 

1. Множественная миома матки  с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39–40 лет и более).

 

2. Некроз межмышечного узла.

 

3. Рецидив (дальнейший рост миоматозных  узлов) после ранее произведенной  миомэктомии (чаще всего это пролиферирующий вариант опухоли).

 

4. Расположение миоматозных узлов  в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная  локализация, центрипетальный рост  и подслизистые узлы.

 

При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) необходима экстирпация матки.

 

В послеродовом периоде у больных с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков субинволюции можно применять окситоцин по 0,5–1,0 мл 2–3 раза в день вместе с 2–4 мл но-шпы внутримышечно.

 

Отдаленные результаты наблюдения ряда авторов за родившими женщинами свидетельствуют о том, что у большин-ства обследованных на протяжении 5–8 лет не отмечается дальнейшего роста миом матки. Сохранение естественного грудного вскармливания не менее 6 месяцев стабилизирует размеры опухоли. Рост узлов наблюдается у 10–15% пациенток в случаях отказа по разным причинам от сохранения лактации, применения гормональных препаратов с целью контрацепции или если имело место искусственное прерывание беременности путем выскабливания матки.

 

Дифференцированный подход к рекомендации сохранения беременности, ведение беременности и родов в соответствии со степенью риска, проведение патогенетически обоснованной профилактики и лечения способствуют снижению частоты осложнений, улучшают исходы для матери и плода. Не следует производить миомэктомии во время беременности без строгих и обоснованных показаний. При росте миом даже до гигантских размеров беременность можно сохранить, в то время как хирургическое удаление больших узлов почти всегда приводит к преждевременному прерыванию беременности и смерти нежизнеспособного плода.

 

При кесаревом сечении у больных с наличием множественных узлов, миом больших размеров, рубце на матке после консервативной миомэктомии в анамнезе можно производить либо продольный, либо поперечный разрез передней брюшной стенки, но необходим хороший доступ к миоматозным узлам, возможность их удаления без нарушения целостности стенки (псевдокапсулы), когда содержимое (некротические массы) может проникнуть в брюшную полость. Также свободно, без препятствий следует извлекать плод из матки, что может оказаться непростым из-за расположенных рядом с разрезом миом больших размеров. Косметические проблемы в трудных случаях должны иметь второстепенное значение, так как беременность у больной с миомой матки может быть единственной. Во всех случаях новорожденный должен родиться без родовой травмы. Оптимальным вариантом исхода беременности является рождение здорового ребенка, сохранение детородного органа – матки с возможностью последующего лечения.