Антибактериальная терапия синусита

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 27 Октября 2013 в 19:24, доклад

Краткое описание

Практические клинические рекомендации основаны на доказанных фактах диагностики и лечения риносинусита. Они акцентируют внимание на клинической диагностике, рациональном использовании дополнительных методов исследования, стратегии выбора терапии. Главная их цель – довести до широкого круга врачей в относительно сжатом виде результаты большого количества современных контролируемых исследований.

Вложенные файлы: 1 файл

Антибактериальная терапия синусита.docx

— 251.96 Кб (Скачать файл)

 

Группы антибиотиков

b-Лактамы включают широкий  круг антибиотиков с различным  спектром активности. Связываясь  с белками клеточной стенки, они  нарушают ее синтез и подавляют  рост бактерий.

b-Лактамы для перорального применения делятся на пенициллины и цефалоспорины. По сравнению с пенициллинами цефалоспорины обладают расширенным спектром антимикробной активности, улучшенной фармакокинетикой и способностью противостоять действию b-лактамаз.

Амоксициллин – производное ампициллина со сходным спектром активности, но улучшенной фармакокинетикой при приеме внутрь. Амоксициллин хорошо переносится и редко вызывает нежелательные реакции. Его активность ограничена способностью разрушаться b-лактамазами, которые могут вырабатывать некоторые штаммы H.influenzae, M.catarrhalis, стафилококки и грамотрицательные анаэробы полости рта.

Благодаря высокой активности и хорошей биодоступности амоксициллин является наиболее предпочтительным из всех пероральных b-лактамов препаратом для терапии пневмококкового синусита. Обычная доза амоксициллина – 1,5–1,75 г/сут для взрослых и 40–45 мг/кг/сут для детей, хотя для преодоления резистентности S.pneumoniae может потребоваться доза, превышающая в 2–3 раза обычную.

Амоксициллин обладает хорошей активностью против штаммов H.influenzae, не продуцирующих b-лактамазы. В то же время он менее активен в отношении этого микроорганизма, чем цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефподоксимпроксетил). Назначение высоких доз амоксициллина помогает решить эту проблему. В то же время амоксициллин неэффективен против b-лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae.

Амоксициллин/клавуланат. Учитывая, что резистентность пневмококков не связана с выработкой b-лактамаз, добавление клавулановой кислоты к амоксициллину не повышает его активность против пенициллинорезистентных штаммов. Однако клавуланат восстанавливает активность амоксициллина против b-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки, моракселлы, стафилококков (за исключением метициллинорезистентных) и анаэробов полости рта. Вследствие этого амоксициллин/клавуланат является одним из ведущих препаратов в терапии ОБРС.

Цефуроксимаксетил обладает широким спектром активности, высокой эффективностью и низкой частотой развития нежелательных реакций. В то же время он слабо действует на пенициллинорезистентные пневмококки, но сохраняет активность против умеренно резистентных к пенициллину штамов. Активен против большинства штаммов H.influenzae.

Цефаклор слабо действует на H.influenzae, умеренно активен против пенициллиночувствительных пневмококков и не действует на пенициллинорезистентные штаммы S.pneumoniae.

Цефиксим обладает высокой активностью против гемофильной палочки, слабо действует на грамположительные бактерии, включая S.pneumoniae.

Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка микробной клетки. Все макролиды обладают достаточно высокой активностью против макролидочувствительных пневмококков. Однако в связи с возрастающей резистентностью S.pneumoniae к макролидам в некоторых случаях терапия оказывается неэффективной.

Хотя кларитромицин и азитромицин более активны по отношению к H.influenzae, чем эритромицин, последние исследования показывают, что в целом их активность против гемофильной палочки недостаточна.

Все макролиды активны против M.catarrhalis.

Линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), как и макролиды, нарушают синтез белка рибосомами бактерий. Используются для лечения инфекций вызванных анаэробами и чувствительными грам(+) аэробами. Однако эти препараты неактивны против H.influenzae и M.catarrhalis.

Тетрациклины (доксициклин) обладают достаточно хорошей активностью против пенициллиночувствительных пневмококков и моракселл, но слабо действуют на гемофильную палочку.

Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) вызывают бактерицидный эффект, нарушая биосинтез ДНК. Новые (респираторные) фторхинолоны обладают высокой активностью не только в отношении к H.influenzae и M.catarrhalis, но и (в отличие от ципрофлоксацина) против S.pneumoniae, включая пенициллинорезистентные штаммы. Назначаются 1 раз в сутки.

Несмотря на высокую активность против основных возбудителей ОБРС, новые  фторхинолоны во всех рекомендациях рассматриваются как препараты второго ряда. Они должны назначаться пациентам с аллергией на другие группы антибиотиков или при рецидивирующем тяжелом осложненном течении ОБРС. Противопоказаны в детском возрасте.

Ко-тримоксазол. Большое количество штаммов пневмококка и гемофильной палочки резистентны к ко-тримоксазолу, а моракселла обладает природной резистентностью. Поэтому данный препарат не рекомендуют при ОБРС.

 

Выбор антибиотика для  терапии ОБРС

Выбирать антибиотик для  лечения ОБРС следует с учетом нескольких факторов:

степени тяжести болезни  и скорости развития основных симптомов;

антибактериальной терапии  в предшествующие 4–6 нед;

эффективности назначенной  терапии в первые 3 сут.

В то же время тяжесть течения  болезни не зависит от присутствия  или отсутствия антибиотикорезистентности  у возбудителя инфекции.

Главным фактором, связанным  с возможным наличием резистентных штаммов бактерий, является предшествующая антибактериальная терапия. Исходя из этого при назначении лечения  врач должен учитывать, принимал ли пациент  какие-либо антибиотики в предшествующие 4–6 нед.

 

При отсутствии улучшения  в первые 72 ч от начала лечения можно с большой долей уверенности говорить, что назначенный антибиотик неэффективен. Поэтому желательно проводить осмотр пациента, а при необходимости – коррекцию терапии на 3–4-е сутки от начала лечения.

для начальной терапии  острого риносинусита легкой степени тяжести у пациентов, не получавших антибиотики в предшествующие 4–6 нед, рекомендуются амоксициллин (в дозе от 1,5 до 3,5 г/сут в регионах с относительно высокой частотой резистентности пневмококков к пенициллину), амоксициллин/клавуланат или цефуроксимаксетил. Хотя доксициклин, азитромицин, кларитромицин, эритромицин и ко-тримоксазол могут быть альтернативой у пациентов с гиперчувствительностью к пенициллинам, терапия может оказаться неэффективной в 20–25% случаев.

При легком течении у пациентов, получавших антибиотики в предшествующие 4–6 нед, и при среднетяжелом течении начинать терапию следует с амоксициллина/клавуланата, амоксициллина (3–3,5 г/сут) или цефуроксимааксетила. Левофлоксацин и моксифлоксацин рекомендуются больным с гиперчувствительностью к пенициллинам.

У пациентов со среднетяжелым  течением, получавшим ранее антибиотики, рекомендуется начинать лечение  с амоксициллина/клавуланата, левофлоксацина, моксифлоксацина. Возможно применение комбинации амоксициллина или клиндамицина, действующих на грам(+) микрофлору, и цефиксима, активного против грам(–) микрофлоры (см. рисунок). Однако, по нашему мнению, применение такой комбинации недостаточно обоснованно и ее эффективность не подтверждена результатами рандомизированных клинических исследований.

В случае назначения эффективного антибиотика и сохранения симптоматики часто необходимо провести дополнительное исследование больного (КТ, фиброскопия полости носа, пункция околоносовых синусов с микробиологическим исследованием).

Антибактериальная терапия  у детей строится по тем же принципам, что и у взрослых. Необходимо также  учитывать тяжесть заболевания, предшествующий (в течение 6 нед) прием антибиотиков и эффективность терапии в первые 3 сут. Кроме того, всегда надо обращать внимание на возраст пациента и посещение организованных детских коллективов (у детей младше 2 лет и детей, посещающих детские сады или ясли, больше вероятность наличия резистентных возбудителей).

Препаратами выбора являются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат или цефуроксимаксетил. При аллергии на b-лактамы рекомендуются макролиды (азитромицин, кларитромицин) или (при доказанной пневмококковой этиологии) клиндамицин. Фторхинолоныпротивопоказаны в детском возрасте. Доксициклин может назначаться детям старше 8 лет.

Дополнительная медикаментозная  терапия

Основная цель дополнительной терапии риносинусита – облегчить симптомы болезни. Она включает назначение деконгестантов – местных или системных противоотечных средств, антигистаминных препаратов, муколитиков, местных кортикостероидов, анальгетиков, промывание полости носа солевыми растворами (физиологический или гипертонический). Целесообразность назначения некоторых из этих препаратов дискутабельна.

Местные деконгестанты (ксилометозолин, оксиметозолин и т. д.), воздействуя на a-адренергические рецепторы слизистой оболочки полости носа, уменьшают ее отек и улучшают таким образом носовое дыхание. Одновременно улучшается дренирование околоносовых синусов. Из-за возможности развития медикаментозного ринита данные препараты не рекомендуется применять более 3–5 дней.

Системные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин гидрохлорид) также могут уменьшать отек слизистой оболочки носа. Но из-за нежелательных эффектов, в частности из-за частого развития бессонницы и повышения артериального давления, они не находят широкого применения при ОБРС.

В настоящее время нет  данных, подтверждающих пользу от приема антигистаминных препаратов при  лечении ОБРС у пациентов без  аллергии. Только в одном проспективномрандомизированном исследовании у детей с ОБРС сравнивали эффективность антигистаминного препарата и плацебо в дополнение к амоксициллину [27].

В этом исследовании дополнительная терапия включала оксиметазолининтраназально и деконгестант–антигистаминный сироп (бромфенирамин и фенилпропаноламин) перорально. Различий в клинических и рентгенологических исходах между группами не зафиксировано.

Кроме того, антигистаминные  препараты могут вызывать сухость  слизистой оболочки полости носа и околоносовых синусов и ухудшать таким образам мукоциллиарный клиренс. Американские эксперты не рекомендуют антигистаминные препараты в качестве дополнительной терапии при остром риносинусите.

Мало данных о действии интраназальных кортикостероидов при остром риносинусите. По данным I.B. Barlan и соавт. [28], интраназальный спрей будесонида в дополнение к антибиотику давал средний эффект на симптомы только на второй неделе лечения. В двойном слепом рандомизированном исследовании E.O. Meltzer и соавт. [29] преимущество флунизолида в дополнение к антибактериальной терапии было незначительным и имело минимальное клиническое значение. В то же время в двойном слепом рандомизированном исследовании R.J. Dolor и соавт. [30] установили статистически достоверную эффективность интраназального спрея флутиказона в дополнение к антибактериальной терапии при остром рецидивирующем или обострении хроническогориносинусита.

В целом мало причин ожидать  существенного эффекта от интраназальных стероидов при ОБРС, когда имеется улучшение от антибактериальной терапии на 3–4-й день лечения.

Так как многие пациенты с  ОБРС жалуются на головные и лицевые  боли, то при необходимости оправданно применение анальгетиков.

Пока нет публикаций об исследовании эффективности муколитиков, солевых капель или спреев. Теоретически они могут быть полезны для предотвращения образования корок и разжижения густого секрета. Кроме того, физиологический раствор может действовать как мягкий вазоконстриктор.

 

Заключение

Практические клинические  рекомендации основаны на доказанных фактах диагностики и лечения  риносинусита. Они акцентируют внимание на клинической диагностике, рациональном использовании дополнительных методов исследования, стратегии выбора терапии. Главная их цель – довести до широкого круга врачей в относительно сжатом виде результаты большого количества современных контролируемых исследований.

Необходимо отметить, что, хотя представленные рекомендации подготовлены разными коллективами авторов, основные положения в них совпадают, и  нет вопросов, в которых бы были принципиальные противоречия. В то же время рекомендации не являются абсолютным указанием к действию, они всегда должны соотноситься с  местными условиями и опытом врача.

С течением времени, по мере изменения эпидемиологии резистентности микроорганизмов, появления новых  антибиотиков и методик диагностики  и лечения они, несомненно, будут  пересматриваться и дополняться..


Информация о работе Антибактериальная терапия синусита