Антиатеросклеротические средства

- осуществление  вазоконстрикции (в 40 раз более мощной, чем под воздействием норадреналина);

- повышение  синтеза альдостерона и, следовательно,  увеличение задержки ионов натрия, а значит - воды.

Таким образом, каптоприл, ингибируя АПФ, приводит к менее интенсивной активации  ангиотензиновых рецепторов сосудов и коры надпочечников, что приводит к уменьшению тонуса резистивных сосудов, снижению высвобождения минералокортикоида альдостерона. В целом это ведет к снижению ОПС, а значит и к уменьшению АД. Кроме того, каптоприл уменьшает инактивацию брадикинина, который расширяет сосуды прямо, а также через выделение простагландинов. Кинины, обладая депрессорными, натрийуретическими и диуретическими свойствами, являются физиологическими антагонистами ангиотензина-II.

Побочные эффекты : аллергические реакции (кожные сыпи, лихорадка), головная боль, извращение вкуса, тахикардия. Препарат влияет на кровь, выделение происходит через почки, может появиться протеинурия. При приеме каптоприла повышается чувствительность клеток к инсулину и утилизация глюкозы. Таким образом, больным с инсулинзависимым сахарным диабетом препараты этой подгруппы следует назначать в меньших дозах. Возможно резкое падение АД, поэтому лечение следует начинать с назначения малых доз, постепенно увеличивая их. Препарат способен проникать через плаценту.

ЭНАЛАПРИЛ (эднит, "Гедеон Рихтер", Венгрия) - препарат второго поколения, лишен сульфгидрильных  групп, и поэтому имеет меньше побочных эффектов (при приеме этого  препарата не возникает покраснения  кожи, нарушений вкуса); действует длительнее, чем каптоприл.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

КОЗААР (действующее  вещество - лозартан калия) - специфический  антагонист рецепторов ангиотензина II. Снижает ОПС, уменьшает постнагрузку на сердце, снижает АД и давление в малом круге кровообращения, оказывает натрийуретческий и диуретический эффекты, снижает уровень альдостерона и норадреналина в крови. Повышает выведение уратов из организма.

Показание к  применению : хроническое лечение  больных с артериалной гипертонией.

Побочные эффекты: мало выражены, носят преходящий характер. Возможны головокружение, ортостатическая гипотония, повышение в крови уровня кальция и АЛаТ.

АКТИВАТОРЫ  КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ

Активация препаратами  этой группы калиевых каналов ведет  к их открытию и выходу ионов калия из клетки, что вызывает гиперполяризацию мембран гладкомышечных клеток. В результате потенциалзависимые кальциевые каналы не открываются и поступление ионов кальция в клетку уменьшается, что ведет к снижению тонуса гладкой мускулатуры сосудов и расширению сосудов, а значит к снижению АД.

МИНОКСИДИЛ (Minoxidilum; таб. по 0,0025 и 0,01) - наиболее активный препарат, расширяет артериолы, снижает общее  периферческое сопротивление сосудов. Длительность гипотензивного эффекта 24 часа. Препарат выделяется через почки.

Побочные эффекты: гирсутизм лица, повышение освобождения ренина, что приводит к задержке воды - отекам.

ДИАЗОКСИД (эудемин) - препарат, наиболее часто используемый для купирования гипертонических  кризов, быстро снижает АД, однако также угнетает работу сердца. При приеме диазоксида внутрь длительность эффекта - 12-18 часов.

ДИУРЕТИКИ (МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА)

В основе гипотензивного эффекта данной группы средств лежит  снижение объема циркулирующей крови (ОЦК). В комплексной терапии больных ГБ чаще используют тиазидные диуретики, например, ДИХЛОТИАЗИД (гипотиазид).

Препараты данной группы способствуют выведению из организма  ионов натрия, а значит и воды. При этом происходит снижение ОЦК. В  результате снижается сердечный  выброс, а также идет стойкое снижение общего периферического сопротивления. В итоге постепенно снижается АД.

При длительном приеме диуретиков снижается содержание ионов натрия в сосудистой стенке, что приводит к ослаблению ее реакции  на воздействие эндогенных сосудосуживающих веществ. То есть данные средства при длительном использовании оказывают прямое релаксирующее действие на мышечные волокна резистивных сосудов и снижают вазоконстрикторное действие норадреналина.

Помимо этого, на фоне приема тиазидных диуретков (дихлотиазида) резко увеличивается эффективность многих гипотензивных средств.

Вместе с  тем, все мочегонные средства обладают очень слабым антигипертензивным действием  и поэтому как монопрепараты  используются лишь на начальных стадиях  ГБ. Недостатком дихлотиазида является возникающая при его приеме гипокалиемия, а также происходящая при этом задержка солей мочевой кислоты. Последнее следует учитывать при наличии подагры у больного гипертонической болезнью.

Тиазиды также  способствуют задержке сахара в крови. В целом же диуретки показаны при всех формах гипертонической болезни. Диуретик ФУРОСЕМИД (лазикс) используется реже, чем тиазидные препараты. Для хронического лечения назначают фуросемид в таблетках. Препарат меньше кумулирует и действует в два раза короче, нежели дихлотиазид.

СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон, "Гедеон Рихтер", Венгрия) - калийсберегающий диуретик и поэтому  является белее предпочтительным при  гипокалиемии. Этот препарат можно  назначать больным, с подагрой, а  также больным, страдающим сахарным диабетом.

ТАКТИКА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

При легких формах гипертонической болезни используется монотерапия либо резерпином или  комплексным препаратом папазолом, либо транквилизаторами или седативными  препаратами.

При гипертонической  болезни средней степени тяжести или тяжелой форме ГБ проводят комплексное лечение, комбинированное воздействие на различные звенья патогенеза гипертонической болезни. Данный принцип позволяет использовать наименьшие терапевтические дозировки, что немаловажно для больных гипертонической болезнью, которые вынуждены принимать лекарственные препараты годами.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Данные сочетания  позволяют, используя наименьшие дозировки, охватывать как можно больше звеньев  патогенеза гипертонической болезни.

1. Адельфан (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (10 мг))

1.1 Адельфан-эзидрекс (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (10 мг) + дихлотиазид (10 мг))

1.2 Адельфан-эзидрекс-К  (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (10 мг) + дихлотиазид (10 мг) + хлористый калий  (0, 6))

2. Бринердин (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (0, 5 мг) + клопамид (5 мг))

3. Кристепин  (резерпин + дигидроэргокристин + клопамид)

4. Трирезид (резерпин (0, 1 мг) + дихлотиазид (10 мг) + дигидралазин (10 мг))

4.1 Трирезид  К (резерпин (0, 1 мг) + дихлотиазид (10 мг) + дигидралазин (10 мг) + хлористый калий (350 мг))

КУПИРОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ  КРИЗОВ

Криз - резкое повышение  АД, сопровождающееся неврологической  симптоматикой, нарушением психики  и вегетатики.

Для купирования  гипертонических кризов применяют следующие препараты :

1. Клофелин.

2. Дибазол. 

3. Арфонад, пентамин.

4. Нитропруссид  натрия.

5. Сульфат магния.

6. Фурасемид,  урегит.

7. Фентоламин (особенно  при феохромоцитоме).

8. Аминазин.

9. Диазоксид  (эудемин).

10. Нифедипин,  верапамил. 

11. Анаприлин.

Препараты назначаются  в виде растворов для внутривенного  введения, таблеток под язык. При  эклампсии, энцефалопатии, сопровождающихся повышением давления, можно использовать сернокислую магнезию, нитропруссид натрия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Группа патологических состояний, связанных с коронарной недостаточностью, объединяется под  термином "ишемическая болезнь  сердца" (ИБС). Согласно рекомендации экспертов ВОЗ (1979), различают несколько  классов (форм) ИБС. Среди этих форм существенное место занимает такая распространенная патология, как стенокардия (или грудная жаба), а также инфаркт миокарда. Латинское название грудной жабы - angina pectoris. В этой связи средства, применяемые при стенокардии, носят название - антиангинальных или антиангинозных.

Синдром стенокардии, классически описанный Геберденом в 1768 году, проявляется в виде приступообразных, кратковременных болей, чаще локализующихся за грудиной, с соответствующей иррадиацией  в руку, возникающих после физической работы или в покое и купирующихся обычно в течение 1-10 минут. Вообще приступ, спонтанно проходящий, длится в течение 5-6 минут, во всяком случае не более 20-30 минут, так как далее участок миокарда, страдающий от ишемии, подвергается некрозу с образованием инфаркта.

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют две  формы стенокардии :

I форма : ТИПИЧНАЯ  форма стенокардии, когда наблюдаются  склеротические изменения коронарных  сосудов. В этом случае angina pectoris провоцируется физической, психической или холодовой нагрузками;

II форма: ВАРИАНТНАЯ  форма стенокардии (или вазоспастическая  форма, или стенокардия Принцметала), в последнее время все чаще  встречается у молодых людей,  без признаков склероза сосудов.  Эта форма чаще всего связана  с эмоциональным перенапряжением, но может возникать и в условиях покоя.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ПРИЧИНЫ, ВЕДУЩИЕ  К ВОЗНИКНОВЕНИЮ И РАЗВИТИЮ СТЕНОКАРДИИ

Основной причиной ишемии миокарда является несоответствие (дисбаланс) между потребностью миокарда в кислороде и его наличием, обеспечиваемым коронарным кровотоком. То есть одним из механизмов, обусловливающих возникновение приступа стенокардии, является нарушение доставки кислорода к миокарду из-за спазма коронарных сосудов.

Говоря о  возникновении данного несоответствия, представляется возможным выделить три "слабых места" коронарного кровотока:

1. Коронарные  артерии функционально являются  концевыми и имеют очень мало  коллатералей.

2. В покое  сердечная мышца поглощает из  крови максимальное количество  кислорода (60-70%), и поэтому увеличение извлечения кислорода миокардом является задачей невыполнимой.

3. На коронарный  кровоток влияют, в основном, два  фактора :

- давление в  аорте; 

- резистентность  коронарных сосудов. Кровь к  миокарду левого желудочка поступает прерывисто, только в диастолу.

Несмотря на все эти условия, коронарный кровоток имеет большие возможности резерва - до 500%.

Таким образом, если по какой-либо причине повышение  коронарного кровотока не способно удовлетворить увеличивающиеся  потребности в кислороде, то развивается стенокардия.

В связи с  двумя основными причинами возникновения  стенокардии (нарушение доставки кислорода  и усиление потребности миокарда в кислороде), существуют и два  основных принципа фармакологической  коррекции :

1. Расширение коронарных сосудов и повышение таким образом доставки кислорода.

2. Снижение работы  сердечной мышцы и уменьшение  таким образом потребности миокарда  в кислороде. 

При лечении  больного, страдающего стенокардией, можно преследовать две цели :

1. Купировать (оборвать, обрезать, прекратить) приступ стенокардии.

2. Предупредить  приступ стенокардии, что означает  возможность хронического лечения  больных. Такой вид терапии  позволяет профилактировать развитие  приступов и увеличить толерантность  (устойчивость) к физической и эмоциональной нагрузкам.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Для лечения  больных с приступами стенокардии  используется довольно широкий арсенал  средств, обладающих антиангинальной  активностью. Этих средств много, несколько  десятков, однако, в настоящее время выделяют только три группы препаратов, завоевавшие признание специалистов.

I. Нитросодержащие  препараты (или органические нитраты).

Ранее существовали препараты органических и неорганических нитритов (например, амилнитрит и натрия нитрит), то есть соединения азотистой кислоты, но в настоящее время они практически не используются.

II. Бета-адреноблокаторы. III. Антагонисты кальция (блокаторы  кальциевых каналов).

ОРГАНИЧЕСКИЕ  НИТРАТЫ

Нитросодержащие препараты уже более 100 лет(Уильям Митчелл, 1879 год) с успехом применяются при лечении больных стенокардией. Классическим препаратом из этой группы является нитроглицерин (Nitroglycerinum) - самый известный и наиболее эффективный препарат данной группы лекарств.

Механизм действия связан с тем, что препарат обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру, особенно сосудов (в большей степени, вен, нежели артерий), находящихся в состоянии спазма. Под действием нитроглицерина наиболее значительно расширяются сосуды головного мозга, шеи, головы, то есть сосуды верхней части туловища, в том числе сердца. Преимущественное венодилатирующее влияние нитроглицерина ведет к изменению периферической гемодинамики : депонированию крови и снижению венозного возврата, то есть перераспределению крови. Это сопровождается уменьшением нагрузки на сердце (снижение преднагрузки) и способствует стойкому снижению использования энергии. Такое уменьшение венозного возврата крови к сердцу, вследствие действия на емкостные сосуды, сопровождается следующими эффектами :

- снижением  давления в обоих предсердиях;