Аномалии формирования и прорезывания зубов

Задержкой прорезывания или ретенцией называют явление  при котором нормально или  ненормально развившийся зуб не прорезывается в соответствующее время и на том месте в зубном ряду, где он должен был прорезаться.

Ретенция может  быть полной и неполной. Неполная ретенция - когда зуб частично прорезывается.

Ретенция в  основном наблюдается в постоянных зубах и чаще всего выявляется в сменном прикусе и старших возрастных группах.

Полной ретенции чаще подвержены клыки, затем нижние премоляры, неполной - зубы мудрости.

Осложнения, вызываемые ретенированными зубами:

Симптоматическая  невралгия II, III ветвей тройничного нерва.

Кариес и пульпит  задержанного зуба, который является причиной острых болей.

Кариес соседнего  зуба.

Острый и хронический  периодонтит соседнего зуба.

Острый одонтогенный остеомиелит.

Абсцессы и  флегмоны.

Фолликулярные кисты.

Околокорневые кисты.

Адамантинома.

 

5. Затрудненное прорезывание  нижнего зуба мудрости

Нижний третий моляр обычно прорезывается в  возрасте 18-25 лет и в большинстве  случаев представляет собой двухкорневой зуб с мощной коронкой.

Зуб мудрости развивается  и прорезывается в условиях, отличающихся от прорезывания остальных зубов, причём наиболее неблагоприятных. Так П.П. Львов писал, что прорезывание нижнего зуба мудрости, несомненно, тесно связано с эмбриологическими и анатомо-физиологическими особенностями данной области.

У нижнего моляра нет предшественника - молочного зуба, подготавливающего ему ячейку в нижней челюсти, нет дистального соседа, защищающего от отклонений при прорезывании. К тому же, прорезываясь в 18-25 лет, он вынужден преодолевать значительное сопротивление уже сформировавшейся нижней челюсти. Наряду с этим, наружная и внутренняя косые линии, утолщения компактных слоёв нижней челюсти в области будущей лунки нижнего зуба мудрости, создают дополнительные трудности для его прорезывания.

До настоящего времени существует различные точки зрения на процесс прорезывания зуба мудрости. В настоящее время более достоверным мнением является, что впервые формирующийся необызвествлённый фолликул зуба мудрости рентгенологически определяется в 7 летнем возрасте, в ветви нижней челюсти у основания венечного отростка. Кальцинация коронки зуба мудрости наступает примерно в 8-9 летнем возрасте. К 9-10 летнему возрасту отмечается постепенное перемещение зачатка из-под основания венечного отростка вниз - в область угла нижней челюсти. К 13 годам коронка зуба мудрости уже почти полностью сформирована, а сам зуб занимает, как правило, своё обычное положение в альвеолярном отростке нижней челюсти. В это же время начинается постепенная резорбция костной ткани под фолликулом. К 14-16 годам происходит формирование корней зуба мудрости.

К моменту начала прорезывания фолликул зуба мудрости перемещается в область внутреннего  угла нижней челюсти. Корни его полностью  не сформированы и коронка отделена от слизистой оболочки значительным костным слоем. По мере формирования и роста зуба, костный слой не кончается и перикоронарный мешок непосредственно соприкасается со слизистой оболочкой полости рта. Образующийся при этом навес слизистой оболочки (капюшон), покрывает большую часть коронки зуба. С ростом зуба и уменьшением размера нависающей слизистой оболочки, капюшон рассасывается, а к концу прорезывания - совершенно исчезает. Коронка зуба полностью освобождается. Прорезывание заканчивается.

Третий нижний моляр относится к числу тех  зубов, значение и судьба которых, по мнению разных авторов, различна. П.В. Белакирев, Г.И. Ясвоин и Д.Е. Танфильев полагают, что всё чаще наблюдающееся отсутствие зубов мудрости позволяет отнести их к числу редуцирующихся органов, которые в будущем могут исчезнуть вовсе. Vopner и другие указывают, что нижний зуб мудрости является полноценным зубом и его необходимо сохранять как можно дольше.

Проведённые Е.А. Магидом с соавторами антропологические  и антропометрические исследования показали, что зуб мудрости является полноценным моляром и раннее удаление зуба мудрости ослабляет жевательную группу зубов. Поэтому долг и обязанность стоматологов бороться за сохранение нижних третих моляров так же настойчиво, как за любой другой зуб.

 

6. Причины затруднённого  прорезывания нижнего третьего моляра

Под термином затруднённого  прорезывания нижнего третьего моляра следует понимать всякое нарушение  нормального его прорезывания как  по срокам, так и направлению или  месту в нижней челюсти. Таким  образом, указанный термин определяет характер самого процесса необычного, ненормального прорезывания, который в конечном итоге приводит к возникновению различных патологических процессов.

Какова же причина  затруднённого прорезывания? Таких  причин несколько.

Большая группа авторов (А.А. Лимберг, А.Т. Руденко и др.), считают, что причиной затруднённого прорезывания нижних зубов мудрости является недостаток места в челюсти. В свою очередь, причину недостатка места каждый объясняет по-разному:

8|8 зубы прорезываются позже всех и для них не остаётся места;

недостаток места  обусловлен широкой коронкой 8 | 8 ;

Кац и Щукин - близкое расположение ветви;

Bercher - укорочение  тела по сравнению с альвеолярным  отростком;

Г.А. Маслов, А.Т. Руденко - уменьшение размера нижней челюсти в результате редукции в процессе филогенеза.

Л.М. Линденбаум, А.И. Вайсблат, И.Г. Лукомский и др.

основное значение в отношении затруднённого прорезывания зуба мудрости придают слизистой  оболочке, окружающей зуб. В начале происходит травма капюшона антагонистом и прорезывающимся зубом, а затем травмированные ткани воспаляются.

- О.Н. Турчель,  С.К. Соловьёв этиологию затруднённого  прорезывания нижнего зуба мудрости  объясняют нарушением его эмбрионального  развития.

Перечисленные теории страдают некоторой однобокостью и не могут объяснить всё многообразие явлений при затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости.

Хотя недостаток места играет существенную роль в  этиологии затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости, однако ещё  не всегда достаточно ясны причины недостатка места. Они могут быть вторичными: в результате перенесённой травмы, воспалительного процесса нижней челюсти, эмбриональных, эндокринных нарушений, чрезмерно широких коронок зубов мудрости. Концепция авторов второй группы противоречит повседневным клиническим наблюдениям, где травма не причина а следствие.

Нарушение эмбрионального развития, глубокая закладка или смещение зачатка, могут в отдельных случаях  вызвать затруднённое прорезывание нижнего зуба мудрости.

П.П. Львов, Д.Е. Танфильев и др. считают, что причинами затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости может быть может быть совокупность факторов внешней и внутренней среды, воздействующих на организм вообще, рост и развитие нижнего зуба мудрости в частности во всём многообразии явлений оказывающих влияние на прорезывание.

 

7. Осложнения затруднённого  прорезывания нижнего  зуба мудрости

Сам по себе термин «затруднённое прорезывание» характеризует  лишь процесс прорезывания зубов  мудрости, но не содержит в себе информацию о тех клинических проявлениях, которые этот процесс могут сопровождать. Таким образом, затруднённое прорезывание - явление первичное, осложнение - вторичное.

Классификация осложнений затруднённого  прорезывания нижнего  зуба мудрости.

Воспалительные  процессы с преимущественным вовлечением покрывающих и окружающих зуб мягких тканей.

1. Острый перикоронарит:

а) катаральный (серозный);

б) гнойный;

в) язвенный.

2. Хронический  перикоронарит.

Патологические  процессы в окружающих нижнюю челюсть  мягких тканях.

1. Острый гнойный периостит.

2. Абсцессы и  флегмоны.

3. Язвенный стоматит

Патологические  процессы в нижней челюсти

1.Одонтогенный  остеомиелит:

а) острый;

б) хронический.

2. Парадентальная  киста.

Прочие осложнения: в соседних зубах, невралгии, невриты, парезы и др.

 

Патогенез осложнений

Основная часть  осложнений затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости протекает  по типу воспалительных реакций и  зависит от анатомо-физиологических  особенностей этой области.

Микроперфорации слизистой оболочки, инфицирование перикоронарного мешка при нормальном прорезывании.

Зуб прорезывается  близко к ветви.

Отклонение физиологического положения.

 

8. Перикоронарит

Перикоронарит или воспаление слизистой оболочки перикоронарного мешка является наиболее частым и зачастую первым осложнением затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости.

Клиника острого перикоронарита.

Острый перикоронарит  возникает вследствие травмы слизистой  оболочки полости рта над нижним третим моляром, не успевшей полностью  атрофироваться.

Заболевание начинается обычно с неприятных ощущений в области нижней челюсти за вторым моляром. В начале заболевания, кроме незначительной гиперемии слизистой оболочки, на месте будущего зуба мудрости, никакой патологии не отмечается. Зуб полностью покрыт слизистой облочкой, но чаще уже намечается образование капюшона, и зондом удаётся прощупать коронку зуба. В этой стадии развития процесса на отёчном капюшоне нередко видны отпечатки зубов. Прикосновение к капюшону болезненно. Вскоре присоединяется тризм, болезненная припухлость подчелюстных лимфатических узлов, боль при глотании, определяется небольшое повышение температуры, появляется недомогание, головная боль, исчезает аппетит. Слизистая оболочка полости рта в области ретромолярного треугольника (или зуба мудрости) становится резко гиперемированной, отёчной.

Здесь образуется своего рода порочный круг: травмированный капюшон легко инфицируется. Обычно воспалённый капюшон уменьшает  перикоронарную щель, ухудшает отток  эксудата из перикоронарного мешка, что способствует развитию воспалительного процесса.

В зависимости  от степени прорезывания зуба мудрости, покрывающая его слизистая оболочка имеет различную форму и величину. Зуб может частично прорезаться, чаще медиальными буграми, или полностью  закрыт слизистой, при этом видимую на глаз перфорацию не всегда возможно обнаружить, однако микроперфорация будет всегда.

При внимательном обследовании удаётся дифференцировать три формы воспаления:

При катаральном - капюшон резко отёчен, гиперемирован, но выделений из-под него нет, иногда выделяется незначительное количество серозной жидкости. Катаральное воспаление определяется в самом начале заболевания. Оно легко поддаётся лечению, протекает наиболее благоприятно, при своевременном лечении осложнений не даёт.

При гнойном воспалении - из-под капюшона выделяется гной. Оно протекает тяжелее, с большей болезненностью, хуже поддаётся лечению, способствует порой развитию серьёзных осложнений. При гнойном перикоронарите рано развивается коллатеральный отёк, гиперемия и инфильтрация окружающих тканей, усиливается боль при глотании, болезненнее становится подчелюстные лимфатические узлы, нарастает тризм. У таких больных при обследовании определяется резко зловонный запах изо рта, температура тела доходит до 38^оС, картина крови - как при банальных воспалительных процессах.

При язвенном перикоронарите - наблюдается нарушение целостности слизистой оболочки, изъязвление капюшона. Чаще всего определяется антагонист, травмирующий лоскут. Язвенный перикоронарит может предшествовать, а иногда и возникнуть одновременно с диффузным язвенным стоматитом. Тяжесть его зависит от общего состояния организма, его реактивности и сопротивляемости. При нём общее состояние больного ухудшается, боли усиливаются, температура тела повышается, запах изо рта становится гнилостным.

 

Клиника хронического периокоронарита.

Клиника хронического перикоронарита скудна. Он, как правило, сопутствует прорезыванию нижних зубов  мудрости, занимающих неправильное положение. В отличие от острого перикоронарита пальпация и прикосновение к капюшону менее болезненны. Рот открывается свободно. Хроническому перикоронариту обычно сопутствует хронический, нерезко выраженный лимфоаденит. Из-под капюшона выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Процесс развивается незаметно, исподволь. Однако он может обостриться, вызывая бурные воспалительные явления.