Алгоритм диагностического поиска и тактика врача при заболеваниях с лихорадочным синдромом

 

 

 

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправильной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая» достаточно обоснованно— такой тип лихорадки действительно чаще бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в септических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелиоидоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсо плазмоз). В начальный период температурная кривая с большими суточными размахами имеет довольно правильный характер и соответствует гектической

лихорадке. Когда же температурная кривая теряет эту равномерность (цикличность) и когда в течение одного дня может наблюдаться несколько кратковременных повышений («свечек»), сопровождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септической, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфекционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температура тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае можно говорить об извращенной температурной кривой. Однако при малярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя температура тела значительно выше утренней. При неправильной лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть ниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела более высокая. Это также не может рассматриваться как извращенная лихорадка. Чаще она отмечается при туберкулезе. При других (неинфекционных) болезнях типы температурных кривых очень вариабельны и обычно мало используются для проведения дифференциальной диагностики. При туберкулезе и болезнях соединительной ткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других болезнях преобладает ремиттирующая лихорадка.

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые настолько характерны, что приобретают решающее значение в дифференциальной диагностике. Однако таких болезней немного. К ним можно отнести малярию. При трехдневной малярии пранильные приступы лихорадки наступают через день (ровно 48 ч от начала одного приступа до начала следующего). При малярии овале приступы очень сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При четырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апирексия, затем приступ повторяется. Своеобразие приступа тропической малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии. В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39.-.40 °С, затем следует небольшое снижение ее (не достигающее нормальной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем в начале. В результате получается своеобразная температурная кривая, напоминающая букву «М». При длительном наблюдении выявляется довольно специфичная температурная кривая при клещевом возвратном ти4)е. Назначение антибиотиков и других этиотропных препаратов может существенно изменять типы температурных кривых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении дифференциальной диагностики.

Длительность начального периода. При дифференцировании лихорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала повышения температуры тела до возникновения типичных для того или иного заболевания органных поражений. Длительность этого периода колеблется в широких пределах. Например, у больных скарлатиной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скарлатинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яркая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.) позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях этот период продолжается до недели и более. Например, у больных брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь, увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7...9-й день болезни. При некоторых же инфекционных болезнях каких-либо характерных органных поражений выявить так и не удается. Элн заболевания в литературе обозначают различными терминами: «малая болезнь», «недифференцированная лихорадка», «неясная лихорадка» и др. Чаще всего в этой группе оказываются легкие, и ати пичные формы самых различных болезнен: брюшного тифа,  орнитоза, энтеровирусных заболеваний и др. Следовательно, отсутствие гшыч-

ных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет исключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характерные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных поражений имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого заболевания.

По длительности начального периода инфекционные болезни можно распределить на следующие группы: типичные органные поражения появляются в течение 1...2 дней болезни; характерные симптомы появляются на 3...5-Й день болезни; органные изменения развиваются на 6-й день болезни и позже:

1...2 дня	3...5 дней	6 дней и более
Аденовирусные болезни	Амебиаз	Актиномикоз
Ангина	Аргентинская геморраги	Аспергиллез
Герпангина	ческая лихорадка	Бруцеллез
Герпетическая инфекция	Бабезиоз	Вирусные гепатиты
Грипп	Балантидиаз	Гистоплазмоз
Дифтерия	Бешенство	Кандидоз
Денге	Болезнь Брилла	Коклюш, паракоклюш
Дизентерия	Болезнь кошачьей царапи	Кокцидиоидоз
РС-вирусные болезни	ны	Лейшманиозы
Кампилобактериоз	Боливийская геморраги	Нокардиоз
Корь	ческая лихорадка	Описторхоз
Краснуха	Блошиный сыпной тиф	Мелиоидоз
Лимфоцитарный хориоме-	Кьясанурская лесная бо	Паратифы А и В
нингит	лезнь	Полиомиелит
Листериоз	Венесуэльский энцефало-	Сап
Легионеллез	миелит лошадей	Сепсис
Лихорадка паппатачи	Восточный энцефаломие-	Септическая форма бру
Лихорадка геморрагичес	лит лошадей	целлеза
кая омская	Геморрагическая лихорад	СПИД
Менингококковая инфек	ка крымская	СЛАП
ция	Геморрагическая лихорад	Тиф брюшной
Микоплазмоз	ка с почечным синдромом	Токсоплазмоз
Мононуклеоз инфекцион	Желтая лихорадка	Трихинеллез
ный	Западный энцефалит ло
Оспа ветряная	шадей
Парагрипп	Иерсиниоз
Паротит эпидемический	Калифорнийский энцефа
Риновирусное заболевание	лит
Рожа	Квинслендский сыпной
Ротавирусное заболевание	тиф
Сальмонеллез	Клещевой сыпной тиф Се
Сибирская язва	верной Азии
Скарлатина	Колорадская клещевая ли
Стафилококковое пищевое	хорадка
отравление	Лептоспироз
Стафилококковый энтерит	Лихорадка Западного Ни
Столбняк	ла
Чума бубонная	Лихорадка Ку
Чума легочная	Лихорадка Ласса
Энтеровирусный менингит	Лихорадка Марбург
Эпидемическая миалгия	Лихорадка марсельская
Энцефалит клещевой	Лихорадка цуцугамуши
Энцефалит японский	Малярия
Эризипелоид	Опоясывающий лишай
Ящур	Орнитоз
	Оспа натуральная
	Оспа обезьян
	Псевдотуберкулез
	Пятнистая лихорадка Ска
	листых гор
	Риккетсиоз везикулеэный
	Тиф возвратный вшивый
	Тиф возвратный клещевой
	Тиф сыпной
	Туляремия
	Инфекционные эритемы

 

 

 

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяжении заболевания характерных органных изменений нс выявляется. Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционных болезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертые и атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когда изменения остались невыявленными.

Характер органных поражений. Для дифференциальной диагностики имеют значение не только сроки органных поражений, но в большей мере характер их. Следует учитывать, что при легких (стертых, атипичных) формах инфекционных болезней характерные для них органные поражения могут отсутствовать (безжелтушные формы вирусного гепатита, акатаральные формы гриппа и пр.). В связи с этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолез ной сыпи при брюшном тифе) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза.

Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые более характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам можно отнести следующие: 1) экзантема; 2) энантема; 3) гиперемия кожи лица и шеи; 4) желтуха; 5) геморрагический синдром; 6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; 7) пневмония;8) тонзиллит;9) диарея,10) увеличение печени и селезенки; 11) лимфаденопатая; 12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).

Детальная дифференциальная диагностика этих синдромов и симптомов будет освещена в соответствующих главах книги. Здесь мы рассмотрим диагностическое значение лишь факта появления того или иного синдрома (симптома) на фоне лихорадки.

Экзантема. Появление сыпи на коже (экзантемы) наблюдается при очень многих инфекционных болезнях. Дифференциально-диагностическое значение отдельных видов экзантемы будет рассмотрено в специальной главе. В этом разделе обращается внимание на те инфекционные болезни, при которых может быть экзантема (независимо от характера элементов сыпи), и на сроки ее появления.

Появление экзантемы	Инфекционные болезни
1.,.2-и день болезни	Герпетическая инфекция
	Краснуха
	Менингококкемия
	Оспа ветряная
	Псевдотуберкулез
	Скарлатина
	Энтеров4русная экзантема
	Эритема инфекционная Чаме-
	ра
	Эритема узловатая
3.,.5-и день болезни	Аргентинская геморрагичес
	кая лихорадка
	Боливийская геморрагическая
	лихорадка
	Болезнь Брилла
	Блошиный сыпной тиф
	Геморрагическая лихорадка
	крымская
	Геморрагическая лихорадка с
	почечным синдромом
	Денге
	Квинслендский сыпной тиф
	Клещевой сыпной тиф Север
	ной Азии
	Колорадская клещевая лихо
	радка

 

 

 

 

	Корь
	Лихоэадка Лаоса
	Лихорадка Марбург
	Лихорадка марсельская
	Омская геморрагическая ли
	хорадка
	Опоясывающий лишай
	Оспа натуральная
	Оспа обезьян
	Пятнистая лихорадка Скали
	стых ~ор
	Сепсис
	Тиф сыпной
	Эритема инфекционная Ро-
	зенберга
	Эритема многоформная
6-й день болезни и  позже	Лептоспироз
	Лихорадка цуцугамуши
	Мононуклеоз инфекционный
	Паратифы А и В
	Сальмонеллез, генерализо-
	ванньп; формы
	Тиф брюшной

 

 

 

Появление сыпи в соответствующие сроки имеет большое значение для диагностики, особенно если экзантема возникает в начальный период заболевания.

Энантема. Поражение слизистых оболочек встречается реже, но также имеет большое значение для диагностики корн, ветряной оспы и др. Некоторые энантемы (пятна Бельского — Филатова — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, афты при герпангине) являются патогномонич ными признаками.

Приведем инфекционные болезни, при которых наблюдается энантема:

Герпангина Герпетическая инфекция Кандидоз слизистых оболочек Корь Оспа ветряная

Оспа натуральная Опоясывающий лишай Паротит эпидемический Синдром Стивенса — Джонсона Тиф сыпной

 

 

 

Гиперемия кожи лица и шеи. Появление этого синдрома наблюдается при многих инфекционных болезнях. Важным для проведения дифференциальной диагностики является то, что этот признак выявляется с первых дней болезни. Выраженность этого симптома довольно четкая, и выявление его не представляет особых трудностей. Гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища («симптом капюшона») обычно сочетается с инъекцией сосудов конъюнктивы склер и умеренной гиперемией слизистой оболочки зева. Наличие перечисленных симптомов позволяет выделить группу инфекционных болезней и далее дифференцировать их по другим проявлениям. Приведем болезни, протекающие с гиперемией лица и шеи:

Болезнь Брилла Боливианская геморрагическая лихорадка Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Грипп Денге Желтая лихорадка	Лихорадка Ку Лихорадка Марбург Лихорадка паппатачи Лихорадка цуцугамуши Легтоспироз Псевдотуберкулез Сыпной тиф Сыг ной тиф блошиный
Клещевой сыпной тиф Северной Азии

 

 

 

Внутри этой группы инфекционные болезни можно подразделить на мелкие подгруппы. Например, болезни с кратковременной лихорадкой (грипп, паппатачи), завозные болез.-ж тропических стран (боливианская геморрагическая лихорадка, лихорадка Марбург, желтая лихорадка), наличие в анамнезе перенесенного сыпного тифа (болезнь Брилла). Затем проводится дифференциальная диагностика внутри этих подгрупп.

Желтуха. Желтушное окрашивание кожи встречается при многих болезнях, как инфекционных, так и неинфекционных. При некоторых инфекционных болезнях желтуха появляется относительно рано, но чаще она выявляется лишь на 7-й день болезни и позже. При некоторых инфекционных болезнях желтуха развивается очень часто (вирусные гепатиты, малярия, желтая лихорадка), при других реже (описторхоз, псевдотуберкулез), а при некоторых очень редко (орнитоз, сальмонеллез). Дифференциальная диагностика желтух будет подробно рассмотрена в следующей главе.

Геморрагический синдром. При ряде инфекционных болезней может развиться геморрагический синдром. Он наблюдается преимущественно у больных с тяжелыми и, реже, среднетяжелыми формами заболеваний. В одних случаях геморрагический синдром является преимущественно результатом вазотроп ного действия инфекционного агента, в других — следствием нарушений свертывающей и фибринолитической систем гемостаза. Развивается разной выраженности диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Проявления геморрагического синдрома могут быть различными: от мелких точечных кровоизлияний (первичные и вторичные петехии npi- сыпном тифе и болезни Брилла) до массивных кровоизлиянии в кожу диаметром до нескольких сантиметров (менингококкемия), появления кровавой рвоты (желтая лихорадка, печеночная кома при вирусном гепатите В). При одних инфекционных болезнях геморрагический синдром наблюдается часто, при других является лишь редким исключением; различными могут быть и сроки его появления:

Появление	Инфекционные
геморрагического	болезни
синдрома
...5-й день болезни	Аргентинская геморрагиче
	ская лихорадка
	Боливийская геморрагиче
	ская лихорадка
	Блошиный сыпной тиф
	Геморрагическая лихэрадка
	крымская
	Геморрагическая лихзрадка
	с почечным синдромом
	Дифтерия токсическая
	Желтая лихорадка
	Корь
	Кьясанурская лесная Оолезнь
	Легионеллез
	Лептоспироз
	Лихорадка Ласса
	Лихорадка Марбург
	Лихорадка омская геморра
	гическая
	Лихорадка цуцугамуи и
	Менингококкемия
	Мелиоидоз септический
	Оспа натуральная
	Сап
	Сепсис
	Сибирская язва легочная
	Скарлатина
	Чума бубонная и легочная