Социально значимые болезни

Противотуберкулезный диспансер  — это учреждение закрытого типа, т.е. больного туда направляет врач, который  выявляет такое заболевание. При  выявлении туберкулеза в любом  медицинском учреждении в противотуберкулезный диспансер по месту жительства больного направляют «Извещение о больном  с впервые в жизни установленным  диагнозом активного туберкулеза».

Врач противотуберкулезного  диспансера организует тщательное обследование и при уточнении диагноза ставит больного на диспансерный учет.

В нашей стране проводится профилактика туберкулеза в двух направлениях:

1. Санитарная профилактика.

2. Специфическая профилактика.

К средствам санитарной профилактики относятся меры, направленные на предупреждение заражения туберкулезом здоровых, на улучшение эпидемиологической обстановки (в том числе текущая и заключительная дезинфекция, воспитание гигиенических навыков туберкулезных больных).

Специфическая профилактика — это вакцинация и ревакцинация, химиопрофилактика.

Для успешной работы по снижению заболеваемости туберкулезом необходимы значительные ассигнования государства  на предоставление жилья для бациллоносителей, для санаторного лечения больных, для обеспечения бесплатными  медикаментами амбулаторных больных  и т.д.

Ведущей стратегией ВОЗ по борьбе с туберкулезом является в  настоящее время программа DOTS (аббревиатура английских слов «Directly observed treatment, short-course», что можно перевести как «контролируемая  химиотерапия укороченной деятельности»). Она включает такие разделы, как  выявление заразных больных туберкулезом, обращающихся за медицинской помощью, посредствам анализа клинических проявлений легочных заболеваний и микроскопического анализа мокроты на наличие кислотоустойчивых микробактерий; назначение выявленным больным двухэтапной химиотерапии.

В качестве главной конкретной задачи борьбы с туберкулезом ВОЗ  выдвигает требование добиться выздоровления  не менее чем у 85% новых больных  с заразными формами туберкулеза  легких. Национальные программы, которым  удается добиться этого, оказывают  следующее воздействие на эпидемию; немедленно снижается болезненность  туберкулезом и интенсивность распространения  возбудителя инфекции, постепенно снижается  заболеваемость туберкулезом, реже развивается  лекарственная устойчивость, что  облегчает в дальнейшем лечение  больных и делает его более  доступным.

Уже к началу 1995 г. примерно 80 стран взяли на вооружение стратегию DOTS или приступили к ее адаптации  к своим условиям; около 22% населения  Земли живут в регионах, где  применяется программа DOTS, многим странам удалось добиться высоких показателей излечения туберкулеза.

Принятие закона РФ «О защите населения от туберкулеза» (1998 г.) предлагает развитие новых концептуальных, методических и организационных подходов к  формированию системы амбулаторной и стационарной противотуберкулезной помощи. Остановить обострение проблемы туберкулеза в изменившихся социально-экономических  условиях в России можно лишь при  усилении роли государства в профилактике этой инфекции, создания новой концепции  проведения и управления противотуберкулезными  мероприятиями.

Профилактические меры проводятся во всех очагах, но в первую очередь, в наиболее опасных. Первоочередным мероприятием является госпитализация больного. После стационарного лечения  больных направляют в санаторий (бесплатно).

Лица, находившиеся в контакте с больными, наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по 4-ой группе диспансерного  учета. Им проводят химиопрофилактику, при необходимости - вакцинацию или  ревакцинацию БЦЖ.

Организация противотуберкулезной работы.

Если первым принципом  борьбы с туберкулезом в нашей  является ее государственный характер, то вторым может быть назван лечебно-профилактический, третий принцип - организация противотуберкулезной работы силами специализированных учреждений, широкое участие в этой работе всех ЛПУ.

Комплексный план борьбы с  туберкулезом включает следующие разделы: укрепление материально-технической  базы, в т.ч. оснащение ЛПУ, обеспечение  необходимыми кадрами и повышение  их квалификации, проведение мероприятий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждение ее распространения среди здорового  населения, выявление больных и  их лечение.

Необходимо помнить, что  туберкулез относится к контролируемым, т.е. управляемым, инфекционным заболеваниям и проведение четких и своевременных  мероприятий по профилактике туберкулеза  позволяет добиться значительного  уменьшения распространенности этого  опасного заболевания.

3. Сифилис

Социальные и экономические  преобразования в России в 90-х годах  ХХ века сопровождались рядом негативных последствий. К их числу относится  эпидемия сифилиса, охватившая большинство  территорий Российской Федерации. В 1997 г. уровень заболеваемости этой инфекцией  вырос в целом в 50 раз по сравнению  с 1990 г., а заболеваемость детей выросла  в 97,3 раза

В эпидемию было вовлечено  население всех территорий Северо-Западного  региона России. Наиболее высокие  показатели заболеваемости сифилисом  имели место в Калининградской  области. Следует отметить, что эта  область оказалась первой территорией, на которой началась эпидемия ВИЧ-инфекции. Заболеваемость сифилисом детей  в 1997 г. (год максимального повышения) на территориях Северо-Запада характеризовалась  различными показателями.

Они оказались наиболее высокими в Новгородской, Псковской, Ленинградской  и Калининградской областях. Такие  территории называются территориями риска. В последние годы заболеваемость сифилисом начала постепенно снижаться, однако она все еще держится на высоком уровне. В 2000 г. в целом  по Российской Федерации выявлено более 230 тысяч больных всеми формами  сифилиса, в том числе более 2 тысяч  случаев зарегистрировано среди  детей до 14 лет (в 1997—1998 гг. было диагностировано  более З тысяч заболеваний  ежегодно, из них 700—800 случаев среди  детей в возрасте до 1 года). По данным дерматовенерологического диспансера, в Ленинградской области в 1990—1991 гг. выявилось около 90 больных сифилисом. В 2000 г. диагностировано более 2 тысяч  новых случаев заболевания. При  этом необходимо заметить, что среди  заболевших 34% составили сельские жители, т. е. эта проблема не только больших городов. Изучение возрастной структуры заболевших сифилисом в 2000 г. показало, что основную долю (42,8%) составили молодые люди в возрасте 20—29 лет (рис. 4).

Более 20% в структуре заняли мужчины и женщины возрастной группы 30—39 лет. Однако группой наиболее высокого риска заболевания являются лица 18—19 лет. Эта группа, включающая лишь две возрастные категории, заняла в структуре заболевших сифилисом  около 10%, в то время как другие группы включают 10 и более возрастных категорий населения. Выявлено также 133 случая сифилиса среди детей и  подростков.

К сказанному необходимо добавить, что в последние годы сифилис  занял первое место среди причин абортов по медицинским показаниям. Несостоявшаяся жизнь, наряду с низкой рождаемостью в последнее десятилетие  в целом, также характеризует  заболеваемость сифилисом как серьезную  социальную проблему. Высокая заболеваемость сифилисом, подтверждающая произошедшие изменения сексуального поведения  населения, дает основание прогнозировать рост заболеваемости и другими инфекциями, передающимися половым путем, в  том числе ВИЧ-инфекцией.

Эпидемиологическая ситуация, связанная с эпидемическим ростом заболеваний, передаваемых половым  путем, в том числе и сифилиса, стала настолько серьезной, что  послужила темой специального обсуждения на Совете безопасности РФ, где было принято соответствующее решение (Ю. К. Скрипкин с соавт., 1967). Так как сифилис в период эпидемической вспышки имеет существенные особенности, способствующие активизации процесса, обращено внимание на повышение эффективности лечения, реабилитации и мер профилактики. Обращает внимание наличие многих факторов, провоцирующих и способствующих росту заболеваемости сифилисом.

1-й фактор – социальные  условия: крайне низкий уровень  информации о венерических заболеваниях  среди населения страны; катастрофическое  увеличение случаев употребления  наркотиков; прогрессирующее увеличение  алкоголизма; активная, безнравственная пропаганда секса всеми видами и средствами массовой информации; экономическое неблагополучие страны; прогрессирующее нарастание числа безработных; отсутствие легализованной проституции.

2-й фактор: общемедицинская  ситуация страны; выраженное снижение  иммунитета у значительной части  населения в связи с обнищанием; увеличение количества манифестных  форм сифилиса и злокачественных,  атипичных проявлений; затруднена  диагностика вторичного свежего  и рецидивного сифилиса из-за  атипичности и малочисленности  высыпаний, редкой обращаемости  в медицинские учреждения; увеличение  числа больных скрытым и неведомым  сифилисом; склонность к самолечению  значительного контингента лиц.

Обращает серьезное внимание то обстоятельство, что в стране широко используются антибиотики по поводу интеркуррентных заболеваний, способствующих иммуносупрессии и  изменяющих клинику и течение  сифилитического процесса. Сифилитическая инфекция за последние десятилетия  претерпела существенный патоморфоз. Так, В.П. Адаскевич (1997) подчеркивает более  мягкое течение сифилиса без тяжелых  последствий, наблюдавшихся несколько  десятилетий назад. В последние  годы бугорковый и гуммозный сифилис  стали редкостью, как и тяжелые  поражения ЦНС (острый сифилитический менингит, табетические боли и кризы, табетическая атрофия зрительных нервов, маниакальная и ажитированные формы  прогрессивного паралича, артропатия), гуммы костей черепа и внутренних органов. Гораздо реже встречаются  тяжелые сифилитические поражения  печени, аневризма аорты, недостаточность  клапанов аорты и др. Однако участились заболевания сочетанного характера  – туберкулеза и сифилиса, сифилиса и ВИЧ-инфекции.

С целью более детальной  информации об особенностях современной  клиники сифилиса В.П. Адаскевич (1997) суммировал клиническое своеобразие  симптомов первичного и вторичного периодов сифилиса, характерных для настоящего времени.

Клиническими особенностями  первичного периода являются: формирование множественных шанкров у 50-60% больных, увеличение количества случаев язвенных шанкров; регистрируются герпетические  гиганские шанкры; атипичные формы  шанкров участились; чаще наблюдаются  осложненные формы шанкров пиодермией, вирусной инфекций с формированием  фимоза, парафимоза, баланопоститов.

Увеличилось количество больных  с экстрагенитальными шанкрами: у  женщин – в основном на слизистых  оболочках полости рта, глотки, у  мужчин – в области анального  отверстия; обращает внимание отсутствие регионального склераденита у 7-12% больных.

Клинические особенности  вторичного периода: чаще регистрируются розеолезные и розеолезно-папулезные элементы; констатируются высыпания  розеолезной сыпи на лице, ладонях, подошвах. Возможны у значительного  числа больных атипичные розеолезные  элементы: элевируюшие, уртикарные, зернистые, сливные, шелушащиеся. Участилось у  больных вторичным свежим сифилисом  сочетание ладонно-подошвенных сифилидов  с лейкодермом и алопецией.

При вторичном рецидивном сифилисе у больных преобладет папулезная сыпь, реже – розеолезная. Часто  встречаются малосимп-томные изолированные  поражения ладоней и подошв; у  значительного количества больных  часто регистрируются эрозивные  папулы и широкие кондиломы аногенитальной области. Пустулезные вторичные  сифилиды констатируются реже, а если и встречаются, то поверхностные  импетигинозные.

Обращает внимание преобладание случаев вторичного рецидивного  сифилиса среди лечившегося контингента  больных, что является следствием поздней  обращаемости и запоздалой выявляемости свежих форм.

В.П. Адаскевич (1997) и ряд  авторов отмечают определенные трудности  обнаружения бледных трепоном в  отделяемом сифилидов. Частота обнаружения  бледных трепоном в отделяемом шанкров  при первичном сифилисе не превышает 85,6-94% и 57-66% в отделяемом папулезных элементов при повторных исследованиях.

Проявления третичного периода  сифилиса в настоящее время регистрируются редко и характеризуются скудностью клинической симптоматики, склонностью  к проявлениям системного характера  со стороны внутренних органов, с  мягким течением. Почти не наблюдается  случаев третичного сифилиса с обильными  бугорковыми высыпаниями, гуммами, значительными деформациями костей.

За последние десятилетия  отмечается выраженный рост скрытых  форм сифилиса, на долю которых, по некоторым  данным, приходится от 16 до 28% всех выявленных за год случаев заболевания, что  может осложниться значительным эпидемиологическим неблагополучием.

Для успешного снижения заболеваемости сифилисом установлена необходимость  комплекса мероприятий. Своевременная  диагностика с выявлением источников и контактов сочетается с активным назначением современного лечения  в соответствии с особенностями  организма больного и своеобразием симптоматики процесса. Проводимая многими  научно-исследовательскими институтами, кафедрами кожных и венерических болезней медицинских институтов работа, направленная на совершенствование  методов лечения сифилиса неоднократно обсуждалась на съездах и международных  симпозиумах дерматовенерологов. При  этом вырабатывались рекомендации и  инструкции по применению теоретически обоснованных и практически проверенных  многолетними клиническими наблюдениями методов и схем, обеспечивающих полноценный  терапевтический эффект.

Принципы и методы лечения. Препараты для лечения больных  сифилисом называются противосифилитическими средствами. Их назначают после установления диагноза с обязательным подтверждением его лабораторными данными. Рекомендуется  начинать лечение возможно в более  ранние сроки (при ранних активных фирмах сифилиса – в первые 24 ч), поскольку  чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее его результаты.