Сепсис (заражение крови) - общая неспецифическая
гнойная инфекция, вызываемая различными
возбудителями, в частности микроорганизмами,
присутствующими в первичном местном
гнойном очаге. Сепсис имеет типичные
клинические проявления, не зависящие
от вида возбудителя, тяжелое течение,
для него характерны преобладание интоксикационных
проявлений над локальными анатомоморфологическими
изменениями и высокая летальность. Современное
понимание сепсиса в значительной мере
основывается на определениях этой патологии
и относящихся к ней состояний, согласованных
Чикагским консенсусом экспертов (1991,
США) и рекомендованных II Конгрессом хирургов
Украины (1998, Донецк) для практического
применения в государственном здравоохранении.
Определения сепсиса
и вызванных им состояний (Чикагский консенсус
экспертов, 1991, США):
Инфекция - свойственный человеку феномен,
заключающийся в воспалительном ответе
организма на вторжение микроорганизмов
в его ткани, которые в норме являются
стерильными.
Бактериемия - наличие в крови визуализированных
(обнаруживаемых визуально под микроскопом)
бактерий.
Синдром системного
воспалительного ответа (ССВО) - системный воспалительный
ответ организма на различные травмирующие
факторы, проявление которого происходит
как минимум по двум из следующих путей:
- температура тела повышается
более чем 38 °С или снижается ниже 36 °С;
- тахикардия составляет более
90 ударов в 1 мин;
- частота дыхательных движений
составляет более 20 в 1 мин, или РСо2 32 <
torr (< 4,3 kPa);
- количество лейкоцитов в крови
составляет более 12 • 109/л или менее 4 •
109/л, или более 10 % их незрелых форм в лейкоцитной
формуле крови.
Сепсис - ССВО, обусловленный возникновением
в организме очага инфекции.
Тяжелый сепсис - сепсис, сопровождающийся
органной дисфункцией, гипоперфузией
и артериальной гипотензией. Гипоперфузия
и перфузионные расстройства могут сопровождаться
(но не ограничиваться) лактатным ацидозом,
олигурией или острыми расстройствами
функций центральной нервной системы.
Септический шок - сепсис, сопровождающийся
артериальной гипотензией, которая не
устраняется даже интенсивной адекватной
инфузионной терапиией, и перфузионными
расстройствами, которые не ограничиваются
лактатным ацидозом, олигурией или острыми
расстройствами функций центральной нервной
вистемы. У пациентов, получающих инотропные
или вазопрессорные препараты, несмотря
на наличие перфузионных расстройств,
гипотензия может отсутствовать.
Гипотензия (артериальная гипотензия)-
состояние кровообращения, при котором
систолическое артериальное давление
составляет 90 мм рт. ст. или оно снижается
на 40 мм рт. ст. от базового уровня (при
отсутствии других очевидных причин для
гипотензии).
Синдром полиорганной
недостаточности (СПОН) - расстройства функций органов
у пациентов с острыми заболеваниями,
которые делают невозможным поддержание
гомеостаза без медицинского вмешательства.
Точная статистика случаев
сепсиса в Украине неизвестна. В США каждый
год регистрируется 300-400 тыс. случаев этого
заболевания. Септический шок остается
наиболее частой причиной смерти пациентов
в отделениях интенсивной терапии, он
развивается у 40 % больных. Несмотря на
интенсивное лечение, летальность при
сепсисе достигает 50-60 %, поскольку сепсис
развивается в результате взаимодействия
трех главных факторов - микроорганизма,
а также местного и системного защитных
механизмов макроорганизма. Главными
факторами, с которыми связывают учащение
случаев этого заболевания, являются:
- ненадлежащая ранняя обработка
ран - потенциальных входных ворот для
инфекции и неадекватное лечение гнойной
хирургической инфекции (фурункулов, абсцессов,
панариция и т. п.) и острой или хирургической
патологии (аппендицита, холецистита,
панкреатита и др.);
- применение все более интенсивной
онкологической химио-, гормоно- и лучевой
терапии, ослабляющих иммунитет;
- использование кортикостероидов
и иммуносупрессивной терапии при трансплантации
органов и лечении воспалительных заболеваний;
- увеличение выживаемости пациентов
с дефектами иммунной защиты, а именно:
проблемных новорожденных, лиц пожилого
и старческого возраста, диабетических
и онкологических больных, реципиентов
донорских органов, больных со СПОН или
гранулоцитопенией;
- интенсивное применение инвазивных
медицинских изделий - протезов, ингаляционных
приборов, внутрисосудистых и урологических
катетеров;
- зачастую бесконтрольное употребление
амбулаторными больными антибиотиков,
что создает благоприятные условия для
возникновения и развития в их организмах
агрессивной антибиотикорезистентной
флоры (путем как модификаций, так и мутаций).
Сепсис не имеет инкубационного
периода, но обязательно имеет входные
ворота для инфекции, представляющие собой
повреждения кожи и слизистых оболочек,
через которые она проникает в организм,
и первичный очаг (участок воспаления,
возникший в результате проникновения
в ткани инфекции, - абсцессы, флегмоны,
фурункулы, острая хирургическая патология).
О наличии сепсиса можно утверждать в
том случае, если, преодолев гуморальные
и клеточные механизмы защиты макроорганизма,
большое количество высоковирулентных
возбудителей размножаются в тканях и
постоянно выделяют в кровоток новые бактерии
и токсины (вызывая септицемию) или, использовав
кровообращение в качестве транспорта,
образуют новые гнойные очаги в других
органах (вызывая метастазирующую инфекцию
- септикопиемию).
В обоих случаях тяжесть клинического
течения заболевания обусловлена токсемией,
т. е. наличием в крови больного бактериальных
токсинов.
Несмотря на то что любой тип
микроорганизмов может являться причиной
развития септического синдрома или септического
шока, чаще всего эта патология предопределяется
грамотрицательными бактериями. У пациентов
отделений интенсивной терапии триада
главных септических факторов представлена
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и коагулазонегативными
стафилококками. Из мочевого канала у
этих больных чаще всего высеивается Escherichia
coli. Современные исследователи указывают
и на учащение случаев сепсиса, вызванного
грамположительной, преимущественно стафилококковой,
флоры. Анаэробные инфекции реже служат
причиной возникновения сепсиса. Анаэробный
сепсис возникает, как правило, у лиц с
тяжелыми поражениями организма вследствие
наличия интраабдоминальных или тазовых
инфекционных очагов.
Патогенез
сепсиса
Патогенез сепсиса является
чрезвычайно сложным. Сепсис развивается
как закономерное продолжение инфекции,
заключенной в локальном очаге, в котором
продолжается размножение микроорганизмов.
Главным инициатором сепсиса является
продуцирование или высвобождение бактериями
эндотоксина или других продуктов бактериального
генеза, обусловливающих возникновение
воспаления. Эндотоксин действует на собственные
клетки человеческого организма (лейкоциты,
тромбоциты, эндотелиоциты), которые начинают
активно вырабатывать медиаторы воспаления
и продукты неспецифического и специфического
звеньев иммунной защиты. Вследствие этого
возникает синдром системного воспалительного
ответа, симптомами которого являются
гипо- или гипертермия, тахикардия, тахипноэ,
лейкоцитоз или лейкопения. Поскольку
главной мишенью этих медиаторов является
эндотелий сосудов, прямое или косвенное
его повреждение, спазм или парез сосудов,
или уменьшение интенсивности кровотока
приводят к развитию синдрома повышенной
проницаемости капилляров, проявляющегося
в нарушении микроциркуляции крови во
всех важных системах и органах, прогрессировании
гипотензии, возникновении гипоперфузии
или нарушении функции отдельных или нескольких
важных для жизни систем организма. Нарушение
и недостаточность микроциркуляции являются
закономерным патогенетическим финалом
сепсиса, приводящим к развитию или прогрессированию
синдрома полиорганной недостаточности,
а часто и к смерти больного. Большинство
исследователей полагают, что запоздалое
или неадекватное лечение сепсиса приводит
к тому, что эти механизмы начинают прогрессировать
независимо от состояния первичного очага
воспаления и выработки эндотоксина патогенными
микроорганизмами.
Классификация
сепсиса
Классификация сепсиса основывается
на его этиологии (бактериальный грамположительный,
бактериальный грамотрицательный, бактериальный
анаэробный, грибковый), наличии очага
инфекции (первичный криптогенный, при
котором очаг нельзя выявить, и вторичный,
при котором первичный очаг выявляется),
локализации этого очага (хирургическая,
акушерско-гинекологическая, урологическая,
отогенная и пр.), причине его возникновения
(раневой, послеоперационный, послеродовой
и др.), времени появления (ранний - развивается
в течение 2 нед. с момента возникновения
очага, поздний - развивается по истечении
2 нед. с момента возникновения очага),
клиническом течении (молниеносный, острый,
подострый, хронический, септический шок)
и форме (токсемия, септицемия, септикопиемия).
Клиника
сепсиса
Клиническая картина сепсиса
крайне разнообразна, она зависит от формы
заболевания и его клинического течения,
этиологии и вирулентности его возбудителя.
Классическими признаками острого сепсиса
является гипер- или гипотермия, тахикардия,
тахипноэ, ухудшение общего состояния
пациента, расстройство функций центральной
нервной системы (возбуждение или заторможенность),
гепатоспленомегалия, иногда желтуха,
тошнота, рвота, понос, анемия, лейкоцитоз
или лейкопения и тромбоцитопения. Обнаружение
метастатических очагов инфекции свидетельствует
о переходе сепсиса в фазу септикопиемии.
Лихорадка является наиболее частым, иногда
единственным проявлением сепсиса. У некоторых
пациентов ранним признаком сепсиса может
быть гипотермия, например у изможденных
или иммуносупрессивных лиц, наркоманов,
лиц, злоупотребляющих алкоголем, больных
диабетом и тех, кто употребляет кортикостероиды.
Поэтому необходимо помнить, что ни пониженная,
ни нормальная температура тела не могут
быть основанием для исключения диагноза
сепсиса и септического шока.
Вместе с тем у больных с сепсисом
возникает целый ряд клинических проявлений,
обусловленных расстройствами микроциркуляции
крови и функций жизненно важных систем
и органов, в частности сердечно-сосудистой
(гипотензия, уменьшение объема циркулирующей
крови, тахикардия, кардиомиопатия, токсический
миокардит, острая сердечно-сосудистая
недостаточность), дыхательной (тахипноэ,
гипервентиляция, респираторный дистресс-синдром,
пневмония, абсцесс легких), печени (гепатомегалия,
токсический гепатит, желтуха), мочевыделительной
(азотемия, олигурия, токсический нефрит,
острая почечная недостаточность) и центральной
нервной системы (головная боль, раздражительность,
энцефалопатия, кома, делирий).
Лабораторные исследования
позволяют выявить у больных сепсисом
многочисленные гематологические (нейтрофильный
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитной формулы
влево, лейкопению, вакуолизацию или токсическую
зернистость лейкоцитов, анемию, тромбоцитопению)
и биохимические (билирубинемию, азотемию,
гипопротеинемию, диспротеинемию, повышение
содержания в крови АЛАТ, АСАТ и щелочной
фосфатазы, снижение содержания свободного
железа и др.) изменения. Также можно выявить
признаки развития ДВС-синдрома, расстройства
кислотно-основного состояния (метаболический
ацидоз, дыхательный алкалоз). При бактериологическом
исследовании (посеве) крови в ней обнаруживаются
бактерии-возбудители.
Единственным условием выживаемости
пациента с сепсисом является раннее адекватное
лечение.
Диагностика
сепсиса
Главной задачей медиков является
постоянная бдительность в отношении
сепсиса и его ранняя диагностика. Главные
направления диагностики сепсиса:
1. Выявление у больного хотя
бы двух критериев ССВО из классических
четырех (гипо- или гипертермии; тахикардии;
тахипноэ; лейкопении, лейкоцитоза или
сдвига лейкоцитной формулы влево).
2. Выявление у больного первичного
очага инфекции (гнойной раны, фурункула,
флегмоны, абсцесса и т. п.).
Выявление у больного критериев
ССВО и первичного очага инфекции дают
основания заподозрить у него сепсис,
а следовательно, срочно госпитализировать
его в хирургическое отделение и начать
интенсивное лечение.
Отсутствие клинических критериев
ССВО у пациента с воспалительным или
гнойным заболеванием свидетельствует
о его контролируемом течении и о том,
что генерализация инфекции не состоится.
Тяжелее всего диагностировать
сепсис в тех случаях, когда у пациента
хирургического профиля (с хирургическими
заболеваниями или после операций) обнаруживают
признаки ССВО, но признаки наличия очага
инфекции отсутствуют.
В этом случае диагностика должна
быть комплексной и срочной. Под комплексностью
следует подразумевать применение самого
широкого диапазона исследований с целью
определения локализации первичного очага
инфекции - как приборных (рентгенографии,
компьютерной и магнитно-резонансной
томографии, эхокардиографии, ультразвукового
исследования), так и инвазивных (пункций
подозрительных участков тела и полостей,
вагинального и ректального исследований,
лапароскопии, эндоскопии, диагностических
операций). Срочность подразумевает выполнение
этих исследований в максимально сжатые
сроки. Лабораторные и функциональные
исследования для диагностики сепсиса
самостоятельного значения не имеют, тем
не менее они позволяют определить степень
поражения систем и органов, глубину интоксикации
и ряд параметров, необходимых для выбора
соответствующего лечения. Бактериологическое
исследование крови дает возможность
идентифицировать возбудитель сепсиса
приблизительно у 60 % пациентов. Материал
для посева необходимо брать в разное
время суток, желательно на пике лихорадки.
Для бактериологической диагностики кровь
следует отбирать трижды. Вместе с тем
следует помнить, что отсутствие в крови
бактерий-возбудителей не исключает развития
сепсиса - так называемого сепсиса без
бактериемии по Нистрому (Nystrom, 1998).
Основанием для начала полноценного
лечения сепсиса является выявление двух
из четырех его признаков. Дальнейшее,
более глубокое обследование больного
следует производить в процессе его интенсивного
лечения.
Лечение
сепсиса
Лечение сепсиса необходимо
проводить только в условиях хирургического
стационара. Оно должно вестись параллельно
в двух направлениях:
- лечение собственно сепсиса,
которое предусматривает как хирургическую
обработку первичных локальных очагов
инфекции, так и медикаментозное лечение
генерализованной инфекции с помощью
антибиотиков и иммуностимуляторов;
- устранение симптомов и синдромов,
возникающих при сепсисе (гипо- и гипертермии,
сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности,
нарушений функций центральной нервной
системы и т. п.).
Лечение пациентов
с сепсисом
Стандартная терапия:
Антибактериальная терапия,
направленная на уничтожение возбудителей
сепсиса
(моно-, двойная или тройная
антибиотикотерапия).
Иммунотерапия (введение больному
специфических антибактериальных сывороток
и иммуностимуляторов).
Хирургическое лечение:
• вскрытие и дренирование
гнойников;
• удаление инфицированных
имплантантов, протезов и катетеров;
• некрэктомия.
Лечение при шоке
и органной недостаточности:
• устранение сердечно-сосудистых
и метаболических нарушений;
• соответствующая по объему
и составу инфузионная терапия (введение
солевых растворов, кровезаменителей,
переливание крови);
• введение сердечно-сосудистых
и противовоспалительных препаратов,
дезагрегантов, витаминов и антиоксидантов);
• оксигенотерапия (гипербарическая
оксигенация);
• детоксикация (гемосорбция,
гемодиализ, плазмаферез, энтеросорбция).
Препараты, применяемые
для лечения сепсиса:
Специфические к возбудителям:
• антиэндотоксин;
• поликлональная антиэндотоксическая
сыворотка;
• антиграмположительная субстанция
клеточной стенки;
• антигрибковая субстанция
клеточной стенки.
Антибиотики, специфические
к возбудителям:
Специфические к медиаторам:
• антимедиаторы (антигистаминные
и антисеротониновые препараты, анти-
TNF, анти-IL-l, анти-PAF);
• моноклональные антитела;
• антагонисты рецепторов.
Препараты поливалентного противосептического
действия:
• ибупрофен;
• пентоксифиллин;
• ацетилцистеин (АЦЦ);
• лактоферрин;
• полимиксин В.
Несмотря на значительный прогресс
в лечении сепсиса, пациенты с сепсисом,
септическим шоком и полиорганной недостаточностью
продолжают оставаться клинической группой
с крайне высоким показателем смертности.
Быстрое выявление ССВО и применение ранней
интенсивной комплексной терапии уменьшают
летальность при сепсисе приблизительно
на 25 %. Дальнейшее улучшение результатов
лечения больных сепсисом связано главным
образом с разработкой новых эффективных
лекарств, позволяющих блокировать отрицательное
действие главных патогенетических факторов
сепсиса - токсинов и медиаторов воспаления.