Функциональные методы исследования органов пищеварения

Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются: 1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) острый ангиохолецистит; 3) варикозное расширение вен пищевода, что может иметь место при тромботической спленомегалии и портальной гипертензии; 4) склонность ребёнка к приступам удушья в связи с бронхоспазмами или сердечной недостаточностью; 5) чрезмерная возбудимость.

Зондирование производится дуоденальным зондом, представляющим собой резиновую трубку диаметром 3-5 мм и длиной 1,5 м. Для этой цели употребляют зонды с оливой и без неё. Металлическая олива размером 20 мм×4-7 мм прочно прикреплена на конце резинового зонда, вводимого в желудок. Она имеет ряд отверстий. На поверхности зонда есть три метки: первая на расстоянии 40-50 см от конца, вводимого в желудок, вторая – на 70 см и третья - на 80-90 см. Первая метка располагается примерно на расстоянии от резцов до входной части в желудок, вторая – от резцов до привратника, третья – от резцов до фатерова соска. Однако эти метки используют в основном при зондировании детей старше 10 лет и подростков. Величина проникновения зонда в каждом случае зависит от возраста и роста ребёнка. Чем моложе ребенок и меньше его рост, тем короче погружаемый в желудок и кишечник конец зонда. Успешно проводить дуоденальное зондирование удаётся с 3-5 летнего возраста. Однако при необходимости можно зондировать ребёнка любого возраста. При зондировании новорожденного катетер вводят приблизительно на 25 см, ребёнку 6 месяцев – на 30 см, одного года – на 35 см, 2-6 лет – на 40-45 см, 6-14 лет – 45-50 см.

Перед введением дуоденальный зонд должен быть хорошо промыт, простерилизован кипячением и охлаждён в кипячёной воде.

За 2-3 дня до дуоденального зондирования из рациона ребёнка необходимо исключить блюда, вызывающие повышенное брожение и метеоризм: чёрный хлеб, цельное молоко, капусту, картофель, бобовые.

Если целью зондирования является только получение желчи на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследования, для предупреждения возможных спазмов, затрудняющих продвижение зонда, накануне зондирования ребёнку назначают спазмолитики: папаверин, тифен, но-шпу или 0,5 мл 0,1% раствора атропина. При необходимости получить представление о кинетике желчевыделения этого делать нельзя, ибо расслабление гладкой мускулатуры с помощью медикаментозных препаратов затруднит диагностику типа дискинезии.

Зондирование лучше проводить в отдельной комнате. Важно, чтобы врач и его помощник – медицинская сестра – могли установить с ребёнком контакт, успокоить его. Если одновременно зондирование проводится у нескольких детей, начать его следует у спокойного, послушного ребёнка, поведение которого может затем служить примером для других, снимая страх перед процедурой.

Больного усаживают на кушетку и объясняют ему, что он должен глотать оливу как косточку из вишни вместе со скапливающейся во рту слюной. В это время дыхание должно быть глубоким. Затем ребёнка просят открыть рот, на корень языка ему кладут оливу и предлагают сделать несколько глотательных движений с закрытым ртом. Затем потихоньку подталкивают зонд, а больной продолжает производить глотательные движения с кратковременными остановками. Продвижению зонда способствует тяжесть оливы и перистальтика пищевода. Глубокое дыхание усиливает перистальтику. Когда зонд погружается в желудок до первой отметки, дальнейшее продвижение его временно останавливают и больного укладывают на кушетку на первый бок таким образом, чтобы нижняя часть туловища и таз находились несколько выше грудной клетки. Д ля этого под область таза подкладывают подушку или валик. Такое положение способствует прохождению оливы через привратник. Раскрытию привратника содействует прикладывание к области правого подреберья грелки. Не следует спешить с проталкиванием зонда, иначе он свернётся в желудке и прохождение его через привратник будет затруднено. После короткой паузы больной возобновляет глотательные движения, и это способствует прохождению оливы в двенадцатиперстную кишку, о чём свидетельствует погружение зонда за вторую отметку. Это происходит примерно через 30-60 мин после начала зондирования. Более быстрому прохождению оливы через привратник может способствовать отсасывание через привратник может способствовать отсасывание через зонд с помощью шприца кислого желудочного сока, лёгкий массаж верхней половины живота, подкожное введение 0,5 – 1,0 мл раствора атропина.

Периодически отсасываемое через зонд содержимое проверяют лакмусовой бумажкой. Если оно получено из желудка, бумажка краснеет, если из кишечника – принимает голубоватую окраску. Кроме того, сок из двенадцатиперстной кишки более прозрачный и имеет светло-жёлтую (золотистую) окраску. Иногда если долго не удаётся получить сок из двенадцатиперстной кишки, для уточнения положения зонда делают контрольную рентгеноскопию. Если произошло свёртывание зонда в желудке, производят вытягивание его на 8-10 см, направляя под экраном конец к привратнику. Убедившись, что зонд проник в двенадцатиперстную кишку, наружный конец опускают в пробирку и собирают желчь.

В настоящее время классический трёхфазный метод с получением трёх порций А, В, С применяют редко, так как в практику широко внедрён более прогрессивный метод фракционного ( многомоментного) дуоденального зондирования, отличающийся большей информативностью. Максимальную информацию о состоянии желчевыводящей системы можно получить только при строгом соблюдении правил введения зонда и сбора материала, точном учёте времени выделения желчи и её количестве, исследовании свежего материала. Микроскопию полученных фракций лучше производить сразу же в комнате, где осуществляется дуоденальное зондирование. В содержимом двенадцатиперстной кишки, а также в желчи из пузыря и желчных ходов могут быть лямблии, которые сохраняются некоторое время в свежем тёплом материале и быстро гибнут при его охлаждении. Для дуоденального зондирования целесообразно использовать двухканальный зонд, в котором к основному зонду присоединяют второй, оканчивающийся на 8-10 см выше первого. Через дополнительный зонд откачивается желудочное содержимое.

Фракционное дуоденальное зондирование. Позволяет более чётко установить отклонения в функциональном состоянии желчевыделительной системы. Фракционное извлечение желчи производится в следующем порядке.

I фаза (холедоховая) начинается от попадания зонда в двенадцатиперстную кишку и продолжается в течении 14-16 мин. При этом в пробирку поступает светло-жёлтая жидкость, представляющая собой содержимое общего желчного протока.

II фаза – закрытие сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы  (Одди) и прекращение выделения желчи после введения раствора сернокислой магнезии или другого раздражителя. Продолжительность этой фазы – 3-5 мин. Если выделение желчи задерживается более чем на 10 мин, через зонд вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Появление желчи сразу же после введения новокаина чаще говорит о том, что длительная задержка была обусловлена спазмом сфинктера Одди.

III фаза – выделение желчи А – от момента открытия сфинктера Одди после введения желчегонного раздражителя до момента сокращения желчного пузыря. Продолжительность фазы 3-5 мин.

IV фаза – выделение желчи В (пузырной), учитывается от момента поступления через зонд насыщенно коричневой пузырной желчи, которое обычно продолжается в течение 20-25 мин, причём собирать порцию В необходимо каждые 5 мин в отдельные пробирки.

V фаза – выделение желчи С (печёночной), учитывается с момента, когда прекращается выделение тёмно-коричневой пузырной желчи и начинает вновь выделяться из желчных протоков бледно-жёлтая желчь.

По количеству выделившейся желчи в каждую из названных фаз и по продолжительности этих фаз во многом можно судить о моторной функции желчевыделительной системы. Обильное количество выделяемой пузырной желчи чаще свидетельствует о гипотоническом типе дискинезии (атонический холестаз). Замедленное поступление пузырной желчи наблюдается при гипертоническом типе дискинезии (спастический холестаз). При этом, как отмечает М.Я. Студеникин, в одних случаях порция В бывает необильной, в других – очень обильной, а желчь – довольно концентрированной. Фракционное зондирование позволяет выявить дискинезию сфинктера Одди.

Полученную при дуоденальном зондировании желчь исследуют микроскопически на содержание в ней лейкоцитов, эпителиальных клеток, эритроцитов. При этом могут быть обнаружены лямблии, двуустки, анкилостомы. В нормальной желчи клеточные элементы почти отсутствуют. Наличие в желчи значительного количества кристаллов холестерина и билирубината кальция говорит о предрасположенности к образованию желчных камней. При патологическом процессе в желчных путях с помощью бактериологического исследования желчи можно обнаружить кишечные палочки, кокки и другие бактерии. В конце зондирования при необходимости вводят антибиотики или нитрофураны. 

Электрогастрография.

Метод электрогастрографии (ЭГГ), разработанный М.А. Собакиным, заключается в записи биотоков желудка с передней поверхности брюшной стенки. ЭКГ записывают через 30 мин. После стандартного завтрака (1 стакан сладкого чая и 150 г белого хлеба). Дифферентный электрод под рентгенологическим контролем устанавливается в проекции антрального желудка. У детей запись биопотенциалов желудка производят как по классическому методу Собакина, так и без рентгенологического контроля, когда дифферентный электрод устанавливают на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии. Используют аппарат ЭГС-4М).

Электрогастрографическое исследование проводят  для оценки моторной функции желудка до и после лечения и для дифференциальной диагностики различных заболеваний желудка. Рядом авторов проводилась электрогастрография у детей с различными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в период обострения преобладает гиперкинетический тип кривой, характеризующийся также неравномерными колебаниями, беспорядочностью расположения зубцов, чередованием низких и высоких амплитуд. В период обострения амплитуда приблизительно  в два раза выше чем у здоровых людей, а ритм колебаний ниже нормы. По мере стихания процесса ЭГГ постепенно приближается к нормальному виду, причём наиболее демонстративным это бывает в фазе стойкой ремиссии. По данным Н.И. Шинкаренко с соавт. (1978), в третьей стадии язвенной болезни нормализация ЭГГ происходит в основном за счёт более равномерных сокращений. Это согласуется и с данными А.А. Солнцева с соавт. (1978).

У больных гастритами чаще обнаруживается гипокинетический  тип ЭГГ. При гастритах с секреторной  недостаточностью имеется тенденция к уменьшению амплитуды и частоты колебаний ЭГГ; у больных с гиперсекрецией наблюдается склонность к нарастанию амплитуды колебаний, что свидетельствует об усилении двигательной функции желудка. Аналогичные данные при гастритах с разными формами кислотообразующей функции желудка получены А.А. Солнцевым с соавт.(1978).

Электрогастрографию как дополнительный, но первичный метод обследования и в качестве предварительного дифференциального диагноза полезно использовать при врождённом пилоростенозе и пилороспазме. Для  пилоростеноза характерны резко выраженный гиперкинетический тип ЭГГ, чередование высоковольтажных и низковольтажных зубцов с более редкой, чем у здоровых детей, частотой. Электрографический метод позволяет обнаружить нарушение перистальтической деятельности в том случае, если рентгенологическое обследование его ещё не регистрирует. Для пилороспазма же характерен нормо- или гипокинетический тип кривой ЭГГ с отдельными пикообразными колебаниями.

Таким образом, метод электрогастрографии у детей может использоваться для предварительного дифференциального диагноза. При некоторых заболеваниях желудка и для контроля за эффективностью проводимого лечения.

Реогепатография

Исследование внутрипечёночного кровообращения методом реогепатографии получило применение в гепатологии. Простота выполнения, безопасность, отсутствие болевых ощущений и достаточная информативность делают этот метод ценным в детской практике. Метод основан на регистрации колебаний электрической проводимости, вызванных изменениями кровенаполнения печени в период сердечного цикла при пропускании электрического тока высокой частоты. Запись реограмм проводят на электрокардиографе при помощи реографической приставки. Синхронно с основной реогепатограммой (РГГ) регистрируется её первая производная (дифференциальная кривая), а также ЭКГ во II стандартном отведении и ФКГ. Исследование проводят при горизонтальном положении больного строго на спине натощак после 10-минутного отдыха при задержанном после выдоха дыхании. Активный электрод располагают спереди над реберной дугой по срединно-ключичной линии, пассивный – накладывают сзади на область печёночной тупости под нижней границей правого лёгкого, определяемого перкуторно, между паравертебральной и задней силлярной линией.

При анализе реограммы учитывают её форму, а так же следующие количественные показатели: амплитуду систолической волны (А); амплитудно-частотный показатель (АЧП), отражающий интенсивность кровенаполнения печени в зависимости от частоты сердечных сокращений; период максимального кровенаполнения (ас), характеризующий тонус внутрипеченочных сосудов; среднюю скорость медленного кровенаполнения артериального русла печени (Vm). Рассчитывают также реографический индекс, представляющий собой отношение систолической амплитуды (Аs) к калибровочному индексу (К). В норме реорграфический индекс представляющий собой отношение систолической амплитуды (Аs) к калибровочному индексу (К). В норме реографический индекс I = A/K больше единицы. Учитывают время подъёма (a) и спуска (b) систолической волны.

В норме реограмма ребёнка представляет собой двугорбую кривую с регулярно чередующимися основными волнами – систолической (Аs) и составляет в среднем 0,7 её высоты. Восходящая часть систолической волны (a) обусловлена притоком артериальной крови к печени, нисходящая (b) – оттоком из печени венозной крови. Реографические  показатели в норме мало зависят от возраста и пола детей.

Степень выраженности изменения реогепатограммы тем больше, чем тяжелее процесс в печени. При остром гепатите снижается амплитуда систолической волны Аs  и реографического индекса I. При хроническом гепатите изменения РГГ более выражены: реографический индекс обычно меньше 0,5, продолжительность систолического подъёма укорачивается, на кривой появляется систолическое плато. Наиболее изменена РГГ при циррозе печени: амплитуда кривой резко снижена, за вершиной систолической волны появляются инциазура и вторая волна, I не превышает 0,2 – 0,3. Изменения РГГ при тяжёлых поражениях печени обуславливаются нарушением оттока в паренхиме, изменением эластичности сосудов печени и развитием артериовенозных шунтов. При заболеваниях желчевыводящих путей форма РГГ может изменяться в незначительной степени. Эти изменения имеют функциональный характер и быстро исчезают по мере стихания остроты заболевания. Изменённая форма реографической кривой может отмечаться при эхинококкозе печени, первичном гепатоцеллюлярном раке, абсцессе, поликистозе и др. В подобных случаях характер патологической РГГ будет зависеть от распространенности и глубины патологического процесса в печени.