Ранение грудной клетки

Содержание.

Введение………………………………………………………………………….3

1.Физикальное исследование…………………………………………………...4

2.Доступы к органам  грудной полости………………………………………...5

3.Пневмоторакс………………………………………………………………….6

4.Гемоторакс……………………………….…………………………………….8

5.Пункция плевральной  полости……………………………………………….9

6.Торакоцентез………………………………………………………………….10

7.Ранения сердца………………………………………………………………..11

8.Операции при ранениях  сердца……………………………………………...12

  8.1.Перикардиотомия………………………………………………………….12

  8.2Ушивание ран сердца………………………………………………………13

  8.3Дренирование полости  перикарда…………………………………………14

9.Список литературы……………………………………………………………15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

Ранения грудной клетки разделяют на непроникающие и проникающие. При первых, когда ранящий предмет не проникает в грудную полость, обработка раны производится по общим правилам. При проникающем ранении с повреждением пристеночной плевры и органов грудной полости требуется специальная обработка. Эти раны сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха и сдавленней легкого), гемотораксом (излиянием крови в полость плевры). Оба осложнения ведут к затруднению дыхания, к состоянию шока от сдавления легкого и перераздражения нервной системы. Травмы и ранения груди встречаются довольно часто. При некоторых диагноз очевиден («сосущая» рана грудной стенки, окончатый перелом ребер), при других – достаточно сложен (разрыв аорты, повреждение трахеи). Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым. Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации (инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, среди которых чаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травмы груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения. Огнестрельные ранения груди характеризуются наличием открытых ран, значительными повреждениями костного каркаса, разрушением внутренних органов, обширным бактериальным загрязнением и высокой летальностью, которая обусловлена шоком, массивной кровопотерей, тяжелой дыхательной недостаточностью.  
Проникающие ранения относятся к тяжелым, непосредственно угрожающим жизни раненого. Чаще всего (до 80% случаев) повреждаются легкие, в 10—15% — перикард, сердце и крупные сосуды, в 5% — трахея, пищевод, диафрагма. Наиболее опасными повреждениями внутренних органов груди является контузия легких, ушиб сердца, ранения аорты и верхней полой вены, трахеи и главных бронхов, пищевода, диафрагмы.  
Изолированные ранения легкого считаются менее опасными для жизни. Впрочем, все проникающие ранения груди относятся к группе тяжелых, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего. Обязательным признаком проникающего ранения является повреждение плевры. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Физикальное исследование.

При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 2 минуты. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. Для подтверждения диагноза необходима обзорная рентгенография грудной клетки.

Осмотр позволяет выявить:

Цианоз – признак нарастающей гипоксии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникшую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.

Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания; западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей); парадоксальное дыхание (окончатый перелом с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, гемоторакс); стридор (повреждение верхних дыхательных путей).

Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) – признак повреждения легкого или главного бронха.

Необычные дыхательные шумы (стридор и др.), «сосущая» рана грудной стенки.

Наличие входного и выходного раневых отверстий при проникающих ранениях, причем обязательно осматривать как переднюю, так и заднюю поверхности туловища.

Симптом “прерванного вдоха”, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону).

Контроль АД, ЧСС и пульса.

Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результаты измерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях.

При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии. В этом случае показаны ЭКГ и ЭхоКГ; могут потребоваться антиаритмические средства.

Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн) наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда, вызванной другими причинами, в т.ч. электролитными нарушениями. Слабый частый пульс – признак тампонады сердца или гиповолемии. Скачущий пульс (высокий при низком диастолическом и нормальном или высоком систолическом АД)появляется при повреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности.

Пальпация.

Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки («реберный клапан»). При переломе ребра со смещением возможно ранение органов грудной полости острым костным отломком.

Набухшие непульсирующие шейные вены – признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.

Аускультация и перкуссия.

При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела). Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, – признак пневмоторакса.

Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но это необходимо. Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении клапанов, что нередко встречается при тупой травме груди, разрыве папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

 

 

Доступы к органам грудной полости.          

При радикальных операциях на органах грудной полости, используют переднебоковой и заднебоковой разрезы. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции. При передне-боковом доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин – молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберье до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц – большой грудной и передней зубчатой. Далее рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и парамедиальную плевру. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза – почти от края грудины до лопаточной линии. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственной средней или передней подмышечной линии на уровне VI-VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапецевидной и ромбовидных мышц в нижней широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину боковой разрез начинают от средне-ключичной линии на уровне четвертого-пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают части большой грудной и передней зубчатых мышц. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают от края грудины до позвоночника. Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения применяется доступ путем рассечения грудины – стернотомия. Различают полную продольную стернотомию, частичную продольную, предельно-поперечную и поперечную стернотомию. При полной продольной стернотомии мягкие ткани: кожу, надкостницу, фасцию, рассекают по средней линии вдоль всей грудины. Грудину рассекают стернатомом, пилой Джили, долотом или распиливают электрической циркулярной пилой. Края грудины разводят расширителем и получают хороший доступ к переднему средостению. При частичной продольной стернотомии рассекают рукоятку грудины и ее тело до уровня третьего межреберья. После введения расширителя получают доступ к верхним отделам переднего средостения.

Поперечную стереотомию со вскрытием обеих плевральных полостей по соответствующим межреберьем. Этот доступ называют чресплевральным. Он позволяет получить очень широкое поле операционного действия, но применяется редко вследствии травматичности.

 

 

 

Пневмоторакс

Причины развития пневмоторакса:

o Проникающее ранение грудной полости

o Ранение легкого при переломе ребер

o Разрыв легочной ткани во время кашля при поликистозе легкого

o (спонтанный пневмоторакс).

Классификация пневмоторакса.

· По причине возникновения - травматический, операционный, спонтанный, искусственный.

· По механизму развития - закрытый, открытый, клапанный (напряженный).

·

Виды пневмоторакса:

1. Открытый пневмоторакс характеризуется  непосредственным сообщением плевральной  полости с атмосферным воздухом  через рану грудной стенки. Открытый  пневмоторакс приводит к существенным растройствам внешнего дыхания, гемодинамику, влечет за собой гипоксию и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга. Лечение: при оказании неотложной помощи на рану накладывают окклюзионную, т.е. – герметичную повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.

Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т.е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

2. Закрытый пневмоторакс возникает  в результате проникающих ранений  груди, при которых отсутствует  зияние раны, либо в тех случаях, когда воздух проникает в плевральную  полость из поврежленного легкого при отсутствии нарушения целости грудной клетки.

3. Клапанный пневмоторакс наблюдается  в тех случаях, когда атмосферный  воздух проникает через рану  только в сторону плевральной  полости. Такой пневмоторакс бывает  при закрытых ранениях легкого, так и при ранениях грудной  клетки. Поврежденные ткани служат  своеобразным клапаном, пропускающим  воздух только в плевральную  полость, в результате чего быстро  происходит сдавление легкого, нарастающее с каждым вздохом больного. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция – это торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры. Доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости – дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау, активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

Пассивное закрытое дренирование по Бюлау—Петрову: Дренажная трубка с резиновым напальчником, рассеченным на верхушке, опускается в банку с антисептическим раствором, в настоящее время как самостоятельный способ дренирования почти не применяется. Общепризнанной является необходимость вакуумного дренирования плевральной полости для обеспечения быстрого расплавления легкого. Дренирование по Бюлау—Петрову показано в первые часы при напряженном пиопневмотораксе со смещением органов средостения для постепенного устранения его , а также при наличии бронхоплеврального сообщения, когда, чередуя активную аспирацию и пассивное дренирование, удается иногда добиться «прикрытия» фибрином дефекта легкого и расправления последнего.  

 

ГЕМОТОРАКС

Причины развития:

повреждение межреберных артерий (перелом ребер, проникающее ранение грудной клетки, плевральная пункция);

повреждение сосудов легких.

Степени тяжести гемоторакса:

• I степень – малый гемоторакс – скопление крови в реберно-диафрагмальном синусе (250 мл)

• II степень – средний – уровень крови доходит до нижнего угла лопатки.

• III степень – большой – почти вся плевральная полость заполнена кровью.

Пункция плевральной полости  Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы.  Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.