Особенности пищеварения новорожденных

Формирование морфологической структуры органов пищеварения.

Пищевод.

Пищевод образуется из передней кишки и окружающей ее мезенхимы. В начале развития его эпителий однослойный, у 4-недельного эмбриона он становится двухслойным. Затем клетки эпителия сильно разрастаются и полностью закрывают просвет трубки. Лишь к 3-му месяцу развития они распадаются и освобождают просвет пищевода. С 6-го месяца эпителий пищевода становится многослойным плоским. Мышечная оболочка пищевода развивается на 2-м месяце, в конце 3-го месяца формируются его железы, а на 4-м - образуется мышечный слой слизистой оболочки.

Длина пищевода у новорожденного 11-16 см. Он расположен выше, чем у взрослого. Снижение верхней границы происходит постепенно до 12-13 лет. Нижняя граница пищевода постоянна, она находится на уровне 10-11-го грудных позвонков. Пищевод быстро растет до 2-летнего возраста и достигает в длину 20 см. Соотношение между ростом тела и ростом пищевода у детей постоянно - 1 : 5.

Форма пищевода проста и в разных участках варьирует от круглой до звездчатой. Типичные сужения пищевода в определенных местах (при прохождении через диафрагму, на уровне деления трахеи на бронхи, у выхода из глотки) появляются после рождения.

Форма пищевода, его расположение по отношению к другим органам, расположение нервов и сосудов у новорожденного не отличается от взрослого. К моменту рождения у плода полностью сформирована и хорошо развита сеть лимфатических и кровеносных сосудов. Регуляторный аппарат пищевода не вполне сформирован. Он представлен небольшим количество мультиполярных клеток, которые интенсивно развиваются после рождения.

Желудок.

Желудок появляется на 4-й неделе внутриутробного развития; на 6-ой неделе в нем формируется слой кольцевой мускулатуры; на 13-14 неделе - наружный продольный слой и несколько позже - внутренний косой слой мышечной стенки желудка. В течение 2-го месяца развития плода формируются все отделы желудка. В течение 6-10-й недели закладываются железы желудка.

Полость желудка у новорожденного очень мала и вмещает только 7 мл. Ко 2-му дню она увеличивается в 2 раза, к 3-му - в 4 раза, к 4-му - в 7 раз. Через 7-10 дней после рождения желудок уже может вместить 80 мл (это количество молока, которое ребенок съедает за одно кормление). Растягивание желудка при каждом приеме пищи, его движения способствуют усилению роста стенки желудка и развитию его желез. К концу года объем желудка равен 400-500 мл, в 2 годам - 600-750 мл, к 6-7 годам - 950-11000 мл, а к 10-12 - 1500 мл.

С возрастом значительно увеличивается масса желудка. Так, у новорожденного она составляет 6,5 г, в 6-12 месяцев - 18,5 г, в 14-20 лет - 127 г, после 20 лет - 155 г. Масса желудка с возрастом увеличивается в 24 раза, а масса всего тела - в 20 раз.

Мышечная оболочка стенки желудка у новорожденного имеет 3 слоя, развитых в разной степени. Хорошо развит средний слой кольцевых волокон, хуже - поверхностный слой продольных волокон и глубокий слой косых волокон. Последний очень быстро увеличивается. Слизистая оболочка желудка у новорожденного хорошо развита и относительно толще, чем у взрослого. Серозная оболочка, как и у взрослого, образуется брюшиной, но большой сальник короткий и тонкий.

Иннервация и кровоснабжение желудка такие же, как и у взрослого. Элементы его афферентной и эфферентной иннервации хорошо дифференцированы в раннем периоде после рождения. Но тем не менее даже у взрослого человека в желудке встречаются мало дифференцированные клетки.

Тонкая кишка.

Развитие тонкой кишки начинается на 5-й неделе жизни зародыша. Здесь, как и в пищеводе, эпителиальные клетки претерпевают многократные изменения: в начале развития эпителий однопорядный кубический, затем двухрядный призматический и наконец на 7-8-й неделе образуется однослойный призматический эпителий. Затем эпителий так разрастается, что закрывает полностью просвет кишки и только на 12-й неделе просвет снова открывается вследствие разрушения этих клеток. На 24-й неделе образуются железы.

Гладкая мышечная ткань развивается из мезенхимы не одновременно: на 7-8-й неделе начинает образовываться внутренний кольцевой слой, на 8-9-й - наружный продольный.

У новорожденного общая длина кишечника составляет в среднем 3,4 м, она превосходит длину тела в 6 раз и больше и на первом году жизни увеличивается на 50%. Длина кишечника увеличивается в 7-8 раз в период от 6 месяцев до 3 лет, что связано с переходом ребенка от молочного к смешанному питанию. Ускорение роста кишечника отмечается и в период от 10 до 15 лет.

Длина тонкой кишки у грудного ребенка (1,2-2,8 м) почти в 2 раза короче, чем у взрослого (2,3-4,2 м). У ребенка слабо развита слизистая и мышечная оболочки тонкой кишки. Количество складок и ворсинок, из величина меньше, чем у взрослого. Слизистая оболочка тонкая, богато снабжена сосудами, вследствие чего обладает большой проницаемостью.

В брюшной полости тонкая кишка располагается выше, чем у взрослого, так как ряд тазовых органов располагаются в брюшной полости. К 7 месяцам жизни, после опуская этих органов, тонкая кишка занимает такое же положение, как и у взрослого.

Толстая кишка.

Толстая кишка развивается из задней части эмбриональной кишки. Ее эпителий сильно разрастается и закрывает просвет кишки на 6-7-й неделе внутриутробного развития, затем эпителий рассасывается и снова открывается ее просвет. В начале развития толстая кишка имеет большое количество ворсинок. Позже, в процессе роста поверхности кишки, ворсинки растягиваются и сглаживаются и к концу развития плода их уже нет. Мышечный слой толстой кишки развивается на 3-м месяце внутриутробного развития.

У новорожденного толстая кишка имеет все отделы, как и у взрослого, но они отличаются по степени развития и положению. Длина толстой кишки в любом возрасте приблизительно равна длине тела.

Строение стенки желудка. Наружная серозная оболочка желудка, tunica serosa, покрывает орган практически со всех сторон.

Желудок лежит интраперитонеально. Только узкие полоски стенки желудка на малой и большой кривизне не имеют брюшинного покрова. Здесь к желудку в толще его связок подходят кровеносные сосуды и нервы. Тонкая подсерозная основа, tela subserosa, отделяет серозную оболочку от мышечной. Мышечная оболочка, tunica muscularis. у желудка развита хорошо и представлена тремя слоями: наружным продольным, средним круговым и внутренним слоем косых волокон (рис, 203).

Продольный слой, stratum longitudindle, является продолжением продольного слоя мышечной оболочки пищевода. Продольные мышечные пучки располагаются преимущественно возле малой и большой кривизны желудка. На передней и задней стенках желудка этот слой представлен отдельными мышечными пучками, лучше развитыми в области привратника. Круговой слой, stratum circulate, развит лучше, чем продольный, в области привратниковой части желудка он утолщается, образуя вокруг выходного отверстия желудка сфинктер привратника, т. sphincter pylori fpyloricus/. Третий слой мышечной оболочки, имеющийся только у желудка, составляют косые волокна, fibrae obllquae. Косые волокна перекидываются через кардиальную часть желудка слева от кардиального отверстия и спускаются вниз и вправо по передней и задней стенкам органа в сторону большой кривизны, как бы поддерживая ее.

Подслизистая основа, tela submucosa, довольно толстая, что дает возможность лежащей на ней слизистой оболочке собираться в складки. Слизистая оболочка, tunica mucosa, имеет серовато-розовый цветки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Толщина этой оболочки колеблется от 0,5 до 2,5 мм. Благодаря наличию мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы слизистая оболочка образует многочисленные складки желудка, plicae gdstricae, которые имеют различное направление в разных отделах желудка (рис. 204). Так, вдоль малой кривизны расположены продольные складки, в области дна и тела желудка - поперечные, косые и продольные. На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находится кольцевидная складка - заслонка пилоруса, udlvula pylorica (BNA), которая при сокращении сфинктера привратника полностью разобщает полость желудка и двенадцатиперстной кишки.

Вся поверхность слизистой оболочки желудка (на складках и между ними) имеет небольшие (диаметром 1-6 мм) возвышения, получившие название желудочных полей, агеае gdstricae [gdstrica] (рис. 205). На поверхности этих полей находятся желудочные ямочки, foveolae gdstricae fgdstriси], представляющие собой устья многочисленных (около 35 млн) желез желудка. Последние выделяют желудочный сок (пищеварительные ферменты), предназначенные для химической обработки пищи. В соединительнотканной основе слизистой оболочки находятся артериальные, венозные и лимфатические сосуды, нервы, а также одиночные лимфоидные узелки.

Рентгеноанатомия желудка. Желудок у живого человека является подвижным органом, постоянно изменяющим форму и положение в зависимости от тонуса мышечной оболочки, положения тела и степени наполнения (рис. 206, 207). С учетом пищеварительной и двигательной функций желудка в нем выделяют пищеварительный мешок, sdccus digestorius. который объединяет свод и тело желудка, и выводной (эвакуаторный) канал, candlis egestorius, включающий привратниковую часть и привратник.

Анатомической границей между пищеварительным мешком и эвакуаторным каналом является угловая вырезка, на уровне которой находится физиологический сфинктер стенки желудка.

У живого человека выделяют три основные формы и положения желудка, соответствующие трем типам телосложения.

У людей брахиморфного типа телосложения желудок имеет форму рога (конуса), расположен почти поперечно.

Для мезоморфного типа телосложения характерна форма рыболовного крючка. Тело желудка располагается почти вертикально, затем резко изгибается вправо, так что пилорическая часть занимает восходящее положение справа возле позвоночного столба. Между пищеварительным мешком и эвакуаторным каналом образуется открытый кверху острый угол.

У людей долихоморфного типа телосложения желудок имеет форму чулка. Нисходящий отдел опускается низко, пилорическая часть, представляющая собой эвакуаторный канал, круто поднимается вверх, располагаясь по срединной линии или несколько в стороне от нее (вправо или влево).

Такие формы желудка, а также многрчисленные промежуточные варианты встречаются при вертикальном положении тела человека. В положении лежа на спине или на боку форма желудка изменяется, главным образом в связи с изменением его взаимоотношений с соседними органами. Форма желудка зависит также от возраста и пола: у женщин чаще встречается желудок в форме удлиненного крючка, у стариков и детей - в форме рога. Форма желудка у живого человека меняется и в зависимости от функционального состояния желудка. Так, натощак желудок имеет форму узкого канала с небольшим расширением в области свода и тела. Наполненный желудок растягивается соответственно количеству содержащейся в нем пищи. При рентгенологических исследованиях желудка можно наблюдать рельеф складок слизистой оболочки и перистальтические волны.

Сосуды и нервы желудка. К желудку, к его малой кривизне, подходят левая желудочная артерия (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной артерии), к большой кривизне-правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь гастродоуденальной артерии) и левая желудочно-сальниковая артерия, ко дну желудка - короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Желудочные и желудочно-сальниковые артерии анастомозируют между собой в области малой и большой кривизны и образуют вокруг желудка артериальное кольцо, от которого к стенкам желудка отходят многочисленные ветви. Венозная кровь от стенок желудка оттекает по одноименным венам, сопровождающим артерии и впадающим в притоки воротной вены.

Лимфатические сосуды от малой кривизны желудка направляются к правым и левым желудочным лимфатическим узлам, от верхних отделов желудка со стороны малой кривизны и от кардиальной части - к лимфатическим узлам лимфатического кольца кардии, от большой кривизны и нижних отделов желудка - к правым и левым желудочно-сальниковым узлам, а от пилорической части желудка - к пилорическим узлам (надпилорическим, подпилорическим, запилорическим).

В иннервации желудка (образование желудочного сплетения -plexus gastricus) участвуют блуждающие (X пара) и симпатические нервы. Передний блуждающий ствол разветвляется в передней, а задний - в задней стенке желудка. Симпатические нервы подходят к желудку от чревного сплетения по артериям желудка.

Возрастные особенности желудка

Желудок новорожденного имеет форму цилиндра или бычьего рога, рыболовного крючка. Кардиальная часть, дно и пилорический отдел слабо выражены, привратник широкий. Объем желудка составляет около 50 см3; длина равна 5 см, ширина - 3 см. К концу первого года жизни желудок удлиняется, а в период от 7 до 11 лет приобретает форму, как у взрослого человека. Формирование кардиальной части завершается только к началу периода второго детства (8 лет). В конце первого года жизни длина желудка достигает 9 см, ширина равна 7 см, а объем увеличивается до 250-300 см3. В 2 года объем желудка равен 490-590 см3, в 3 года - 580-680 см3, к 4 годам -до 750 см3. К концу периода второго детства (12 лет) объем увеличивается до 1300-1500 см3. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, желудок растянут, особенно в области передней стенки. Значительная часть желудка новорожденного (кардия, дно, часть тела) находится в левом подреберье и прикрыта левой долей печени. Большая кривизна прилежит к поперечной ободочной кишке. С уменьшением левой доли печени желудок приближается к передней брюшной стенке и смещается в надчревную область.

Входное отверстие желудка у новорожденного находится на уровне VIII-IX, а отверстие привратника - XI-XII грудных позвонков. По мере роста и развития ребенка происходит опускание желудка, и в 7 лет при вертикальном положении тела его входное отверстие проецируется между XI-XII грудными позвонками, я выходное - между XII грудным и I поясничным позвонками. В старческом возрасте желудок еще более опускается. Слизистая оболочка желудка у новорожденных относительно толстая, складки высокие. Желудочные поля размером 15 мм, желудочных ямок около 200 000. Количество таких ямок к 3 мес жизни увеличивается до 700 000, к 2 годам - до 1 300000, к 15 годам составляет 4 млн.