Анатомия, физиология, патология органов зрения

Конъюнктива покрыта  эпителием, под которым располагаются  густые капиллярные сети. Более крупные  сосуды особенно хорошо видны в области  склеральной конъюнктивы. Они просвечивают сквозь эпителиальную выстилку. В  хрящевой конъюнктиве находится  большое количество бокаловидных слизистых клеток, в орбитальной и склеральной конъюнктиве содержатся многочисленные мелкие слезные железы.

Также как и роговица, конъюнктива имеет богатую чувствительную инервацию.

Слезный аппарат, включает крупную и мелкие слезные железы и слезоотводящие пути. Эти структуры обеспечивают продукцию слезной жидкости, равномерное ее распространение по передней поверхности глазного яблока, всасывание и отведение избыточных количеств слезы. Продукция слезы осуществляется слезной железой и мелкими слезными железками.

Слезная железа, лежит под верхне-наружным краем глазницы в одноименной ямке. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, разделяет железу на большую — орбитальную, и меньшую — вековую часть. Выводные протоки слезной железы, в количестве 12—15, открываются в области верхнего свода конъюнктивы. Слезная железа функционирует только в условиях эмоциональных всплесков или при резком раздражении чувствительных нервных окончаний роговицы и конъюнктивы. В обычных условиях слеза образуется мелкими слезными железами, которые локализуются в верхнем и нижнем конъюнктивальных сводах. Следует отметить, что они выделяют достаточное количество слезной жидкости, которая выполняет трофическую, защитную (удаление пылевых частиц и бактериальное действие), увлажняющую и оптическую функции.

Образовавшаяся слеза  скатывается по передней поверхности  глазного яблока сверху вниз в капиллярную  щель — слезный ручей. Последний находится между задним краем нижнего века и глазным яблоком. По слезному ручью слеза стекает в медиальный угол глаза в слезное озеро.

Слезоотводящие пути включают слезные канальцы, слезный  мешок и носослезный проток.

Верхний и нижний слезные канальцы, начинаются слезными точками на вершине слезных сосочков и погружены в слезное озеро. Они имеют длину 10 мм и диаметр 0,5 мм. Начальная часть канальца располагается вертикально (ее длина 1,5 мм), конечная — горизонтально (ее длина 8 мм). Канальцы постепенно сближаются и позади медиальной вековой связки открываются в слезный мешок по отдельности или сливаясь в один.

Слезный мешок, лежит в нижне-медиальном углу глазницы в одноименной ямке, охваченной передней и задней ножками медиальной связки век. С передней стенкой мешка сращена слезная часть круговой мышцы глаза, которая при своем сокращении расширяет его и обеспечивает всасывание слезы через слезные канальцы. Книзу слезный мешок продолжается в носослезный проток. Он имеет длину до 15 мм. Вначале он проходит в костном носослезном канале, а затем в слизистой оболочке носа, окруженной венозным сплетением. Открывается проток под нижней носовой раковиной на расстоянии 3 см от наружного отверстия носа. На выходе из канала слизистая оболочка носа образует складку, играющую роль клапана, который пропускает слезную жидкость в нижний носовой ход. Все слезоотводящие пути изнутри выстланы многослойным плоским эпителием.

 

Проводящие  пути зрительного анализатора

 

Свет, попадающий на сетчатку, вначале проходит через прозрачные светопреломляющие среды глазного яблока; роговицу, водянистую влагу  передней и задней камер, хрусталик, стекловидное тело. На пути пучка света  находится зрачок. Под влиянием мышц радужки зрачок то суживается, то расширяется. Светопреломляющие среды направляют пучок света на наиболее чувствительное место сетчатки, место наилучшего видения – пятно с его центральной ямкой. Важная роль в этом принадлежит хрусталику, который с помощью ресничной мышцы может увеличивать или уменьшать свою кривизну при видении на близкое или дальнее расстояние. Такая способность хрусталика изменять свою кривизну (аккомодация) обеспечивает направление пучка света всегда на центральную ямку сетчатки, которая находится на одной линии с наблюдаемым предметом. Направление глазных яблок в сторону рассматриваемого объекта обеспечивается глазодвигательными мышцами, которые устанавливают зрительные оси правого и левого глаза параллельно при видении вдаль или сближают их (конвергенция) при рассматривании предмета на близком расстоянии.

Попавший на сетчатку свет проникает в ее глубокие слои и вызывает там сложные фотохимические превращения зрительных пигментов, в результате чего в светочувствительных  клетках (палочковидных зрительных клетках – палочках и в колбочковидных зрительных клетках – колбочках) возникает нервный импульс. Затем нервный импульс передается следующим нейронам сетчатки: биполярным клеткам (нейроцитам), а от них – нейроцитам ганглиозного слоя (ганглиозным нейроцитам). Отростки ганглиозных нейроцитов направляются в сторону диска и формируют зрительный нерв. Окутанный собственным влагалищем зрительный нерв выходит из полости глазницы через канал зрительного нерва в полость черепа и на нижней поверхности мозга образует зрительный перекрест. Перекрещиваются не все волокна зрительного нерва, а только те, которые следуют от медиальной, обращенной в сторону носа, части сетчатки. Таким образом, следующий за хиазмой зрительный тракт составляют нервные волокна ганглиозных клеток латеральной (височной) части сетчатки глазного яблока своей стороны и медиальной (носовой) части сетчатки глазного яблока другой стороны. Именно поэтому при повреждении хиазмы происходит потеря функции проведения импульсов от медиальных частей сетчатки обоих глаз, а при повреждении зрительного тракта следуют к подкорковым зрительным центрам: латеральному коленчатому телу и верхним холмикам крыши среднего мозга. В латеральном коленчатом теле часть волокон 3-го нейрона (ганглиозных нейроцитов) зрительного пути заканчиваются, и они вступают в контакт с клетками следующего нейрона. Аксоны этих нейроцитов проходят через подчечевицеобразную часть внутренней капсулы, формируют зрительную лучистость и достигают участка затылочной доли коры возле шпорной борозды, где осуществляется высший анализ зрительных восприятий. Часть аксонов ганглиозных клеток не заканчивается в латеральном коленчатом теле, а проходит через него транзитом и в составе ручки достигает верхнего холмика. Из серого слоя верхнего холмика импульсы поступают в ядро глазодвигательного нерва и добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича), откуда осуществляется иннервация глазодвигательных мышц, а также мышцы, суживающей зрачок, и ресничной мышцы. По этим волокнам в ответ на световое раздражение зрачок суживается (зрачковый, пупиллярный рефлекс) и происходит поворот глазных яблок в нужном направлении.

 

 

Патология органов зрения.

 

 Зрение – удивительный дар природы. По оценкам специалистов 70-95% информации человек получает через зрительный анализатор. В то же время глаз является самым слабо защищенным органом.

 

Катаракта. Это помутнение хрусталика (одной из прозрачных сред глаза), которое проявляется сероватым свечением в области зрачка, т.е. зрачок не черный, а серый. Лечение катаракты чаще всего хирургическое, т.к. длительное существование помехи при прохождении света в глаз приводит к резкой задержке развития зрения и развитию, так называемой, амблиопии (ленивый глаз). После удаления помутневшего хрусталика (если сразу не установлен искусственный) будет необходимо носить специальные очки или контактную линзу, заменяющие хрусталик.

 

Похожие на катаракту  изменения могут быть и при  другом более грозном и опасном заболевании – ретинобластоме (опухоль сетчатки). Это очень агрессивная опухоль, которая на ранних стадиях может лечиться лучевым методом (подшивание к глазу специальных радиоактивных аппликаторов), но на поздних, когда появляется риск распространения опухоли за пределы глаза, путь только один – удаление пораженного глаза. Таких детей должны наблюдать опытные офтальмоонкологи.

 

Глаукома – это серьезное заболевание глаз, вызываемое повышенным давлением внутри глазного яблока. Повышение давления может происходить как вследствие избыточной секреции внутриглазной жидкости, так и вследствие затрудненного ее оттока. Если давление внутри глаза остается повышенным слишком долго, травмируется оптический нерв, что приводит к потере зрения.

 

Нистагм. Беспорядочное движение глаз в горизонтальном направлении (реже бывают вертикальные или круговые движения). Из-за отсутствия неподвижной фиксации взгляда у ребенка не формируется четкого центрального зрения. Причиной могут стать как различные заболевания глаз (высокая близорукость, поражения центрального отдела сетчатки и т.д.), так и поражение головного мозга. По мере стабилизации существующих нарушений амплитуда подергиваний может уменьшиться, вплоть до неподвижной фиксации взора.

 

Птоз верхнего века. Это состояние, когда один (оба – редко) глаз не открываются полностью, за счет провисания верхнего века. Развитие зрения в такой ситуации определяется степенью птоза. Если веко прикрывает зрачок, то требуется операция для коррекции такого дефекта, если опущение века не мешает ребенку (нет ограничения для рассматривания этим глазом игрушек на различных расстояниях, не возникает косоглазия, не выявляются другие признаки задержки развития глаза), то необходимо проводить специальные тренировки и в дальнейшем решать вопрос об операции с косметической целью.

 

 

Воспалительные  заболевания (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, кератит, увеит). Основными признаками этой группы болезней глаз являются боль, покраснение, отек, обильные выделения из глаз и слезотечение. Иногда обычных гигиенических процедур достаточно, чтобы справиться с так называемым «гноением» глаз. Не считая кератита и увеита, эти заболевания не влияют на зрение, но при хроническом их течении могут резко ухудшать состояние здоровья младенца. Кератит – воспаление роговицы, часто может приводить к ее помутнению. Увеит – тяжелое заболевание сосудистой оболочки глаза, часто приводящее к резкому ухудшению остроты зрения. Иногда встречается внутриутробный увеит, когда воспаление происходило еще во время внутриутробного развития ребенка.

 

Ретинопатия недоношенных – заболевание сетчатки глаза, которое может приводить к ранней ее отслойке и при отсутствии адекватного лечения – к безвозвратной потере зрения. Определить данное заболевание может только высококвалифицированный офтальмолог, знакомый с данной болезнью. Только он назначает терапию и определяет сроки и виды хирургического вмешательства. Легкие стадии ретинопатии могут оставлять после себя незначительные изменения, не влияющие существенно на зрение.

 

Ретинобластома — самая частая первичная опухоль глаза у детей, обычно её выявляют в возрасте от 16 мес до 2 лет. Около 60% наблюдений составляют спорадические случаи, 40% — семейные варианты ретинобластомы с аутосомно-доминантным типом наследования. Предполагают, что гистогенетически опухоль происходит из полипотентных нейроэктодермальных клеток — предшественников фоторецепторов. Развитие ретинобластомы связано с мутацией гена Rb в хромосоме 13q14. Мутация гена Rb в обоих аллелях приводит к инактивации белка Rb, участвующего в регуляции клеточного роста.

 

Основные типы роста  опухоли:

 

 эндофитный рост  — опухоль заполняет стекловидное тело;

 

 экзофитный рост  — распространение в субретинальное  пространство с отслоением сетчатки;

 

 диффузный инфильтрирующий  рост (более редкий вариант) —  опухолевая инфильтрация сетчатки без образования опухолевого узла.

 

Атрофия зрительного нерва. Основной причиной данного заболевания является различные поражения головного мозга (особенно его зрительной коры). Исключение составляют ряд атрофий неизвестного происхождения, при которых не выявляются нарушения центральных структур нервной системы. Если атрофия зрительного нерва полная, то зрение отсутствует. В случае частичной атрофии, острота зрения определяется степенью и локализацией поражения (отсутствие только центрального или только периферического зрения, выпадение отдельных зон и т.п.).

 

    Близорукость (миопия) – это нарушение работы глаза, которое проявляется в снижении четкости зрения вдаль. В связи с нарушением фокусировки светового потока на сетчатке, человек плохо различает удаленные от него предметы.

Причины близорукости

    Основная причина  близорукости — изменение формы  глазного яблока. При данном заболевании оно удлинено и становится больше похоже на овал, чем на круг. В результате происходит нарушение преломления света, из-за чего световые лучи, проходящие через глазное яблоко, фокусируются не на сетчатке, а перед ней. На сетчатку же попадают уже расфокусированные лучи, создающие нечеткое, расплывчатое изображение. Изменению формы глазного яблока способствует:

- чрезмерная зрительная  работа на близком расстоянии  от предмета (без отдыха для глаз и при плохом освещении);

- наследственная предрасположенность,  выражающаяся в особенностях строения глазного яблока и обмена веществ в нем;

- ослабленная склера, которая не оказывает должного  сопротивления чрезмерному росту глаза;

- недостаточно развитая  аккомодационная мышца глаза,  которая отвечает за "настрой" хрусталика на разные расстояния;

- перенапряжение ослабленной  мышцы

 

Формы близорукости:

- Стационарная (не прогрессирующая) - имеет благоприятное течение.  Зрение не ухудшается в течение длительного времени.

- Прогрессирующая - отмечается  снижение зрения на несколько  диоптрий в год. Постоянное растяжение глазного яблока приводит к необратимым физиологическим изменениям в глазу и значительному снижению зрения. Следствием этих нарушений являются патологические изменения глазного дна (например, периферическая дистрофия сетчатки).

 

    Дальнозоркость (гиперметропия) - это нарушение зрения, при котором ухудшается четкость изображения предметов, находящихся на близком расстоянии (20–30 см от глаз). У людей, страдающих дальнозоркостью, постоянно напряжена аккомодационная мышца, поэтому часто возникает зрительное переутомление и головная боль.

 

Причины дальнозоркости:

Основная причина дальнозоркости — укороченная форма глазного яблока. При дальнозоркости проходящие через роговицу световые лучи фокусируются позади сетчатки, вследствие чего изображение воспринимается неотчетливо. Для детей - это естественная рефракция, которая изменяется с ростом глазного яблока и постепенно при нормальном развитии органа зрения превращается в эмметропию.